附件1

滋蕙计划学生申请表

本人

情况	姓名
性别
出生

年月
照片
民族
政治面貌
联系

电话
身份证号
毕业学校
毕业学校类型	普通高中/中职学校
录取院校
院系专业
录取学历

层次	本科/专科（高职）	录取院校

所在省份
家庭

情况	申请类型	脱贫不稳定家庭学生、边缘易致贫家庭学生、享受最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、残疾人子女、因突发事件导致家庭经济困难学生、其他
人均年收入（元）
收入来源
家庭住址
邮政编码
申请理由：

申请人签名： 年 月 日
县级教育行政部门评审意见及公示结果：

负责人签名： （公章） 年 月 日

填表说明：

1．本表由申请学生本人填写，并上报所在县级教育行政部门；

2．如果学生尚未办理身份证，“身份证号”可以不填写，其他项目必须如实填写；

3．“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确，县级教育行政部门主要负责人须签名（人名章）并加盖公章。