附件1

中国宋庆龄基金会彭阳县家庭经济困难

大学生助学项目受助学生信息表

个人资料
姓名
性别
民族
近期

免冠

照片
出生日期
联系电话
录取高校
院系及专业全称
通信地址
政治面貌：

党员□ /团员□ /群众□	是否担任班、校、学生会、党(团)组织干部：

否□ /是□请注明
家庭资料
户籍地址	宁夏回族自治区固原市彭阳县 乡(镇) 村队(组) 号
现住址
家长电话
是否贫困县	□否□是（□国家级贫困县□省级贫困县）
上年家庭收入
家庭成员数
家庭贫困类型
父亲职业
母亲职业
家中是否有欠债	是□ / 否□	父母是否

有病或残疾	父亲有□/母亲有□/无□
父母是否健在	父母双全□ / 父母双亡□ / 父亡母在□ / 父在母亡□

村（居）委会推荐意见

（公章）

年 月 日

学校（资助中心）推荐意见

（公章）

年 月 日
乡（镇）政府审核意见

（公章）

年 月 日
县教育体育局复核意见：

以上资料经县教育体育局复核，情况属实，同意资助。

（此处文字需要县教育体育局手写）

（公章）

年 月 日