附件3

经济困难失能老年人等群体集中照护服务救助申请表

老年人

或

代理人

填写	申请人姓名
性 别
民 族
纳入低保时间
身份证号码
户籍属地
实际居住地址
家庭主要联系人
联系电话
已享受的行政

给付情况	□最低生活保障金（领取金额 元/月）

□80周岁以上低保老年人高龄津贴（领取金额 元/月）

□困难残疾人生活补贴（领取金额 元/月）

□重度残疾人护理补贴（领取金额 元/月）

□其他
其他政策享受情况	□长期护理保险（1.自主照料；2.上门护理；3.机构内护理）

□残疾人照护托养（1.寄宿制托养；2.日间照料；3.居家服务）

□无
本人承诺以上信息属实，自愿申请经济困难失能老年人等群体集中照护救助，并承诺自

享受该政策后，不享受养老服务和护理“两项补贴”、残疾人照护托养、长期护理保险政策。

申请人（代理人）签字： 年 月 日

乡 镇

（街道）

意 见

签字（盖章）：

年 月 日
老年人

能力评估情况（由县级民政部门填写）	经民政部门统一组织评估，该老年人能力评估等级为：

□能力完好 □轻度失能 □中度失能 □重度失能 □完全失能
入 住

养 老

机 构

意 见	入住机构名称
实际入住时间
机构月实际收费（元）
该对象是否入住

养老机构满30日	□是

□否
本机构同意接收该对象入住，并签订了入住协议。该对象实际入住本机构已满30日。

负责人（签字）： 养老机构（盖章）：

年 月 日
以下由民政部门填写
入 住

养 老

机 构

情 况

核 实	经核实，该对象于 年 月 日入住养老机构（名称： ）实际入住已满30日，机构月实际收费为 元/月。养老机构与该对象签订了养老服务协

议并有缴费凭证（附相关佐证材料）。
社会救助和社会事务审核情况	本地集中供养特困人员基本生活标准及全失能人员护理标准总和为 元/月。经核实，该对象已享受最低生活保障金 元/月（社会救助经办签字： ）；80周岁以上低保老年人高龄津贴 元/月（养老服务经办签字： ）；困难残疾人生活补贴 元/月（社会事务经办签字： ）；重度残疾人护理补贴 元/月（社会事务经办签字： ）；其他 元/月。

该对象已享受行政给付合计 元/月。
县 级

民 政

部 门

审 核

意 见	经审核，同意该对象救助申请，从申请当月（ 年 月）起算，给予救助 元/月。

审批人（签字）： 审核单位（盖章）：

年 月 日