附件2

经济困难失能老年人集中照护服务机构申请表

一、基本情况
机构名称
统一社会信用代码

信用代码
单位地址
单位法人
联系电话
二、服务情况
总床位数
预 留

床位数
预 留

护理型

床位数
工 作

人员数
养老护理人员数	总数 人。护理等级证书持有人数情况，其中：初级 人；中级 人；高级 人；技师及以上 人。
三、承诺情况
申请

单位
意见	承诺：对收住标准按照不高于当年本地集中供养特困人员基本生活标准及全失能人员护理照料标准的总和（各地可明确金额），不在限额收费标准之外向救助对象收取任何不合理费用。
以上信息全部属实。
法定代表人签字（申请单位印章）

年 月 日
四、审核情况
审核

意见	民政部门审核意见： 财政部门审核意见：

（审核单位印章） （审核单位印章）

年 月 日 年 月 日