2024年11月16日11时57分，彭阳县宁夏煤海商贸有限公司供热锅炉房内发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失105万元。

事故发生后，彭阳县委、县政府高度重视，县人民政府分管领导现场指挥，县公安、应急、工信商务、王洼镇人民政府等部门（单位）立即开展善后处置事宜。17日，县人民政府召开专题会议，研究事故调查处理工作，同时，举一反三，对全县安全生产工作作出进一步安排部署。县应急管理局执法人员18日上午到宁夏煤海商贸有限公司组织召开了现场事故警示教育会议。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规，县人民政府成立了由县人民政府分管领导为组长，县纪委监委、县检察院、县公安局、工信商务局、司法局、人力资源社会保障局、应急局、总工会、王洼产业园区管委会、王洼镇人民政府等有关部门主要负责人组成的彭阳县甘肃鸿科领航科技检测有限公司“11·16”一般高处坠落事故联合调查组（以下简称调查组），依法开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

事故调查组认定：该起一般高处坠落事故是一起违章操作导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及关联单位情况

1、宁夏煤海商贸有限公司。

委托单位。公司统一社会信用代码：91640425MA75X5GK30法定代表人：***，身份证号：********，实际管理人员：***，身份证号：********。安全管理人员：***，身份证号：********。类型：有限责任公司（自然人投资或控股），成立日期：2016年9月19日，注册资本：贰仟伍佰万圆整，住所：彭阳县王洼镇北洼村1号综合楼1单元01号，经营范围：一般项目：城市集中供热、管网维护建设，目前主要服务于王洼镇（矿）区集中供热。配备2台40吨燃煤锅炉；2万㎡锅炉房；3740㎡封闭式储煤（渣）和煤炭初加工车间；换热站6座；一、二次管网6000米。

图1  事故发生单位地理位置图

2、甘肃鸿科领航科技检测有限公司

受委托单位。公司统一社会信用代码：91620821MA7H7E8R31，法定代表人：***，身份证号：********。类型：其他有限责任公司，成立日期：2022年3月1日，注册资本：叁佰万元整，住所：甘肃省平凉市泾川县城关镇中山街原医药大厦四层、五层，经营范围：检测资质共有水和废水（城镇污水处理厂废水、医疗废水、生活废水、工业废水等）、环境空气和废气（锅炉废气、无组织废气等）、公共场所卫生（宾馆、理发店、美容院、足浴店等）、民用建筑工程室内环境、学校卫生、人防工程平时使用环境、噪声（社会生活环境噪声、工业企业厂界噪声、建筑施工场界噪声等）、医院消毒卫生、医院消毒供应中心卫生、洁净室、农田地膜残留量、土壤检测、食品检测及消防技术服务（消防检测、维保、评估等）。

图 2  受委托单位地理位置图

相关资质情况：检验检测机构资质认定证书，证书编号：232803101720。

（二）相关单位作业人员基本情况

**：身份证号：********，环境监测技术人员证书编号：JC202311110000042。

**（死者）：身份证号：********、男、甘肃省泾川县人，甘肃鸿科领航科技检测有限公司实习员工。

（三）事故发生单位安全管理情况

1、甘肃鸿科领航科技检测有限公司制定了《质量管理体系程序文件》，明确环境监测采样方案工作程序；制定了《环境监测采样方案》；2024年1月1日编制了安全应急预案；制定了2024年度安全教育培训计划，并按计划每月开展。

2、甘肃鸿科领航科技检测有限公司2024年9月18日与**签订劳动用工合同、检验检测承诺书，**为实习员工；20日对**开展了公司级安全教育培训（8学时）、21日开展检测部安全教育培训（8学时）、22日开展班组级安全教育培训（8学时）（安全生产三级教育）。

3、甘肃鸿科领航科技检测有限公司2024年11月14日签发了现场检测工作派遣单：宁夏煤海商贸有限公司环境空气和废气监测、监测人员**、**；2024年11月14日监测前与监测人员**、**签订了安全告知书。

4、宁夏煤海商贸有限公司制定了《安全生产管理制度》，未制定承包商、相关方安全管理制度，在检测前未进行安全技术交底，未对检测现场存在的安全风险进行识别，未采取防护措施。

（四）事故有关单位合同签订及其他情况

宁夏煤海商贸有限公司供暖锅炉因烟气环保需进行检测，委托固原长缨检测有限公司检测，因该公司实验室在建且没有资质等情况，委托甘肃鸿科领航科技检测有限公司来宁夏煤海商贸有限公司开展烟气检测工作（未签订书面委托协议），并于2024年11月15日联系宁夏煤海商贸有限公司约定于11月16日开展检测工作。

（五）事故发生经过

2024年11月16日9时左右，甘肃鸿科领航科技检测有限公司工作人员**和**进厂（宁夏煤海商贸有限公司）开始作业，在检测、采样过程中，装采样枪的袋子被风吹到锅炉车间房顶，**和**在采样结束后，从供暖锅炉排烟口作业平台沿着过道绕到排烟口正西方的窗户位置，**在未系安全绳的情况下翻越窗户，欲前往掉落废气检测采样器外包装袋的房顶捡回包装袋，11时57分许，在翻越过程中**从房顶坠落，12时30分经王洼卫生院工作人员现场确认，**经抢救无效死亡。

（六）事故现场情况

宁夏煤海商贸有限公司在烟气检测工作结束后，因废气检测器采样器包装袋被吹到锅炉车间房顶，**和**欲捡回废气检采样器包装袋。锅炉房顶为非承重阳光板。

图3 供暖锅炉烟气环保检测位置图

图4 事故技术分析组现场勘查

图5 欲捡回废气检测采样器外包装袋图

图6 事故发生房顶坠落位置图

图7 事故发生后现场图

（七）人员伤亡和直接经济损失情况  

事故造成1人死亡，直接经济损失105万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息报告和现场应急处置情况

11月16日12时6分许宁夏煤海商贸有限公司锅炉车间值班人员***发现有人高处坠落，拨打了120急救电话，并第一时间报告公司董事长***(***当时在5楼办公室)，***接到事故报告后立即到现场进行处置并等待救援；甘肃鸿科领航科技检测有限公司工作人员**拨打了110报警电话。12时10分许，王洼派出所接110指令后立即出警，12时15分，民警到达后，对事故现场进行管制。

县应急管理局于11月16日13时30分许接县公安局电话通知：11月16日12时30分许宁夏煤海商贸有限公司供热锅炉房内1人高处坠落，经抢救无效死亡。接到电话通知后，县应急管理局立即向县公安局、宁夏煤海商贸有限公司了解事故情况，及时向有关领导进行专题汇报，14时9分，县应急管理局向市应急管理局书面报告事故信息（初报），次日10时，县应急管理局将事故信息续报、终报分别报市应急管理局及自治区应急管理厅。

（二）医疗救治和善后情况

12时6分，120指挥中心接到电话：宁夏煤海商贸有限公司锅炉车间1人高处坠落，120指挥中心立即指派王洼中心卫生院出诊，12时15分左右，王洼中心卫生院工作人员到达现场，实施救治，12时30分**经抢救无效死亡。

甘肃鸿科领航科技检测有限公司和**家属，经双方协商一致，达成协议：一是甘肃鸿科领航科技检测有限公司向当事人***当场一次性支付丧葬费、一次性死亡赔偿金、精神抚慰金共计105万元（大写壹佰零伍万元整）。二是上述赔偿款由当事人***在死者**亲属间分配处理，出现的任何纠纷和争议与甘肃鸿科领航科技检测有限公司无任何关系。所有法律责任及引发的一切后果均由当事人***负责。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，公安、卫生、应急、工信商务、王洼镇人民政府等部门接到报警信息后，能够及时到达现场开展应急处置工作；事故现场及周边社会秩序管控有力；各部门事故信息报送基本上按照相关要求做到及时、有序；事故善后处理妥当，未造成不良舆论影响。

三、事故原因分析

（一）事故的直接原因

现场作业人员**安全生产意识淡薄，无视企业安全警示标识，违章打开楼梯门、窗户并在没有防护设施的情况下，踏入非承重阳光板（没有系安全带、并未告知宁夏煤海商贸有限公司任何人员）不慎踩空高处坠落，未采取相关应急救援措施，导致了事故的发生。

（二）事故的间接原因

1、甘肃鸿科领航科技检测有限公司对实习工作人员安全生产教育和培训不到位；实习工作人员未能严格遵守岗位安全操作规程和安全操作技能，对异常发生情况应急处置措施不熟悉。

2、甘肃鸿科领航科技检测有限公司现场安全管理人员对作业现场安全管理不到位，未及时制止实习工作人员进入非作业区域。

3、宁夏煤海商贸有限公司未制定承包商、相关方安全管理制度，在检测前未进行安全技术交底，未对检测现场存在的安全风险进行识别，未采取防护措施，履行管理职责不到位。

（三）检验鉴定情况

依据甘肃浩天司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》甘浩司〔2024〕(病）鉴定第195号，死者**符合生前因高坠致重度闭合性颅脑损伤、胸腹腔内脏器破裂，引起中枢性呼吸、循环功能衰竭合并创伤性失血性休克死亡。

四、对事故有关责任单位、责任人的处理建议

通过对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）对责任人的处理建议

1、**(死者)，安全生产意识淡薄、无视企业安全警示标识、违章打开楼梯门、窗户并在没有防护设施的情况下，踏入非承重阳光板（没有系安全带、并未告知宁夏煤海商贸有限公司任何人员）不慎踩空高处坠落，未采取相关应急救援措施，导致高处坠落，对事故发生负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、除上述责任人员外，建议对事故的其他相关责任人由甘肃鸿科领航科技检测有限公司和宁夏煤海商贸有限公司按企业内部管理规定进行处理，并将处理结果上报彭阳县安全生产委员会办公室。

（二）对相关企业处理建议

甘肃鸿科领航科技检测有限公司安全生产主体责任落实不到位，对实习工作人员安全生产教育和培训不到位、实习工作人员未能严格遵守岗位安全操作规程和安全操作技能、对异常发生情况应急处置措施不熟悉，现场安全管理人员对作业现场安全管理不到位、未及时制止实习人员进入非作业区域，对本次事故负有次要责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。第四十三条第一款规定：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。第一百一十四条规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。建议彭阳县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定给予甘肃鸿科领航科技检测有限公司行政处罚。

宁夏煤海商贸有限公司未制定承包商、相关方安全管理制度，在检测前未进行安全技术交底、未对检测现场存在的安全风险进行识别、履行管理职责不到位，对事故发生负有管理不到位责任，建议彭阳县应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条二款之规定：（生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。）对宁夏煤海商贸有限公司给予行政处罚。

五、事故教训及整改防范措施建议

这起事故给人民生命财产造成了重大损失，教训极其深刻。暴露出当前安全生产工作还存在着薄弱环节，部分企业对安全生产工作重视不够，责任落实不到位，对隐患排查治理和风险防控工作不重视。为深刻吸取事故教训，有效遏制类似事故的发生，建议重点抓好以下几个方面的工作：

（一）提高政治站位，牢固树立安全发展理念。各部门、各单位要深入学习贯彻党的二十届三中全会和自治区十三届四次全会精神，认真学习习近平总书记关于安全生产重要论述，树牢安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，认真开展事故反思和全员警示教育，深刻汲取事故教训，以高度的政治自觉做好安全生产各项工作，坚决扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要统筹好发展和安全，进一步强化底线思维、极限思维、始终保持“时时放心不下”的责任感，抓实抓细各项安全防范措施，抓好容易忽视的“小部位”安全管理，坚决消除重大事故隐患、有效管控重大安全风险，全面提升安全生产管理水平。

（二）强化责任担当，加强企业安全生产管理。各部门、各单位要全面落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”，以安全生产治本攻坚三年行动为重要抓手，督促企业全面自查安全生产事故隐患，加大安全投入，确保人员教育培训到位，隐患排查整改到位。县安委办要加强对各项工作开展情况的监督检查，对思想不重视、任务不落实的部门、乡镇，要进行实名通报；对因主体责任不落实导致事故发生的，除追究事故单位责任外，还要追究行业主管部门的安全生产责任。

（三）压实各方责任，深入排查重点行业领域风险隐患。一是要全面落实企业安全生产主体责任，相关责任人要认真履行《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责，深刻汲取事故教训，针对事故暴露出的问题，举一反三，引以为戒。强化安全生产基础管理，加强作业现场安全管理。二是建立健全安全生产责任制，进一步明确各级人员的安全职责。三是要加强业务外包或承包商单位安全生产管理工作，对外包单位安全生产工作统一协调、管理。加强承包商作业人员检测、检修作业培训，将承包商培训教育纳入本厂统一管理，并严格执行安全管理规定。严禁作业人员擅自进行作业票证内容以外的无关作业活动，作业过程中发现异常问题必须向属地企业及时汇报。作业时必须严格履行作业流程，经公司相关领导审批同意、并指定作业负责人后方可按照方案执行作业。四是加强全员培训学习，在非常规作业前办理作业工作联系单，严格落实风险告知并确认签字，必须对作业人员进行安全交底工作，严格落实现场安全措施。五是严格执行企业各项安全生产管理制度，强化各部门间的工作协调。实施危险作业前风险辨识和现场安全技术交底。六是加大风险辨识力度，落实风险管控措施，提升管理人员水平，加强作业人员的安全操作技能的培训；七是强化监护人的安全职责：工作前对被监护人员交代安全措施，告知危险点和安全注意事项；监督被监护人员执行相关标准和现场安全措施，及时纠正不安全行为；八是现场作业安全防护措施需严格落实到位：要设置临时遮挡；悬挂警示标识；采取措施保证作业人员的安全作业环境。

彭阳县甘肃鸿科领航科技检测有限公司“11·16”一般高处坠落事故调查领导小组

2025年2月24日