前言

《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》（中发〔2016〕32号）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）、《生产安全事故应急处置评估暂行办法》及宁夏回族自治区有关规定，彭阳县应急管理局牵头组织宁夏石化银骏安全技术咨询有限公司等有关单位组成事故责任追究和整改措施落实情况评估工作组，进行生产安全事故整改措施落实情况“回头看”，并对事故责任追究和整改措施落实情况进行评估工作。

评估工作程序：

（一）资料审查。对照事故调查报告和结案通知要求，对事故涉及的人民政府、有关部门和单位提交的事故整改措施落实情况书面报告进行审查。

（二）现场核查。在资料审查基础上，赴事故相关人民政府、有关部门和单位开展现场核查。核查方式包括：

1.座谈了解。听取相关人民政府、有关部门和单位关于事故整改措施落实情况的介绍；

2.个别谈话。与人民政府或有关部门负责人、有关单位负责人进行谈话并做详细笔录；

3.实地抽查。赴有关单位查阅资料，根据需要实地查看现场情况。

（三）综合评估。综合资料审查和现场评估情况，提出评估意见，形成评估报告。

评估工作组成员：

对评估过程中发现的问题及时向古浪县山河源建筑工程有限公司进行反馈，要求立即整改。现作出如下评估报告：

第一章  事故“四不放过”落实情况

一、事故情况

（一）事故概况

1.事故地点：彭阳县城阳乡刘河村

2.事故发生时间：2023年11月27日14时12分许

3.事故类别：土壕侧壁坍塌

4.事故性质：一般安全责任事故

5.伤亡情况：死亡2人

6.死者情况：张某，男，汉族，身份证号642226***********，家庭住址；吴忠市红寺堡区太阳山镇；陈某，男，汉族，身份证号622701************，家庭住址：平凉市崆峒区花所乡，2人均系古浪县山河源建筑工程有限公司普工。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规，县人民政府成立了由县委常委、政府副县长、县安委会副主任刘旭为组长，政府副县长、县安委会副主任张国仁为副组长，县纪委监委、县检察院、县公安局、交通运输局、司法局、人力资源社会保障局、应急局、总工会、城阳乡人民政府等有关部门组成的彭阳县古浪山河源工程有限公司“11.27”一般坍塌事故联合调查组（以下简称调查组），依法开展事故调查工作。

（二）事故经过

2023年11月27日13时许，古浪县山河源建筑工程有限公司3名员工（赵某忠、陈某、张某）及1名挖掘机司机（陈某德）前往彭阳县城阳乡刘河村施工现场进行土壕开挖回收电缆作业，挖掘电缆的土壕深度约2—3米，宽度不足2米，土壕内留了10—20厘米浮土。张某、陈某在土壕内从土中往出拉电缆线，赵某忠在土壕上面回收电缆线。14时12分许，开挖的土壕发生侧壁坍塌，将在土壕内拽电缆线的陈某、张某掩埋至土壕内，塌方长度约7—8米，高度约3米。14时14分许，赵某忠向古浪县山河源建筑工程有限公司委托代理人王某鞠打电话进行了事故报告，报告后赵某忠用手开始挖土救援。14时44分许，王某鞠赶到现场，指挥挖机司机陈某德清理上方大土并打电话喊来了距事故现场不远处工地上的4名工人前来帮助挖掘，随后又打电话叫来了何某军和安某前来帮忙。17时许，将陈某从土壕中刨出，抬放至何某军和安某的皮卡车车斗内，何某军和安某驾驶皮卡车前往原州区人民医院后确认陈某死亡。17时15分许，将张某从土壕中刨出，抬放至赵某忠驾驶的皮卡车车斗内，赵某忠驾驶皮卡车前往固原市人民医院后确认张某死亡。

（三）事故原因

（1）直接原因

本次亡人事故的直接原因是古浪县山河源建筑工程有限公司人员挖掘拆除地下电缆作业中，发生土壕侧壁坍塌，造成两名壕沟内作业人员窒息死亡。

（2）间接原因。

人的不安全行为：

（1）沟壕过深未采取支护措施。

（2）挖掘机挖出土方未按规定留设边坡。

（3）作业人员安全意识不足，未辨识到土壕可能造成土方坍塌的危险因素，存在侥幸心理及习惯性违章。

（4）事故发生后未及时报送信息，未通知专业救援队伍，自行盲目施救，错过最佳救援时机。

物的不安全状态：

（1）由于本次开挖土层非原土层，开发时容易措施不到位造成坍塌。

（2）土壕开挖时垂直开挖，沟槽为垂直沟槽，为导致坍塌的主要因素。

（3）挖出的土方未按规定留设边坡。

管理缺陷：

（1）本次作业前未进行安全交底及风险辨识，未办理任何手续。

（2）员工日常安全教育不到位，施工队伍素质差，不执行法规、标准，违章作业，思想上存在盲目性、冒险性、随意性。

（3）虽然企业在应急预案中编制了坍塌事故专项应急预案，但未实施有效演练。

（4）事故上报制度不落实。

（5）作业现场未安排作业安全管理人员指导作业。

二、事故责任追究落实情况

通过对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理如下：

（一）对责任单位处理

古浪县山河源建筑工程有限公司未对员工开展有效安全培训、应急演练等，且发生两人死亡的一般生产安全事故后未向有关部门进行上报，存在瞒报事故、破坏事故现场行为，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、第二项之规定：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处一百万元以上五百万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；鉴于古浪县山河源建筑工程有限公司在受伤人员确认死亡后能积极履行赔付义务并取得死者家属谅解，未造成舆论影响，未发生次生事故。建议应急管理部门给予古浪县山河源建筑工程有限公司一百万元罚款的行政处罚。

古浪县山河源建筑工程有限公司行政处罚：处壹佰万元罚款的行政处罚。

经评估工作组现场核查记录，处罚均已落实。

（二）责任人的处理建议

王某鞠，古浪县山河源建筑工程有限公司委托代理人。未履行项目主要负责人职责，对项目监管不到位。事故发生后，未按规定及时向安全生产管理相关部门报送事故信息，存在瞒报事故，对事故发生负主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

最高人民检察院、公安部关于印发《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定》的通知公通字〔2008〕36号第八条［重大责任事故案（刑法第一百三十四条第一款）］在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：

（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上；

（二）造成直接经济损失五十万元以上的；

（三）发生矿山生产安全事故，造成直接经济损失一百万元以上的；

（四）其他造成严重后果的情形。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》法释〔2015〕22号第六条实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：

（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的；

（二）造成直接经济损失一百万元以上的；

（三）其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。

实施刑法第一百三十四条第二款规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，应当认定为“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。

实施刑法第一百三十七条规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，应当认定为“造成重大安全事故”，对直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。

实施刑法第一百三十八条规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款第一项规定情形的，应当认定为“发生重大伤亡事故”，对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役。

根据以上法律规定，王天鞠涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门依照刑法规定追究刑事责任；建议应急管理部门给予王天鞠2022年度收入的100%的罚款。

王某鞠行政处罚：处伍万陆仟元罚款的行政处罚。刑事处罚，判二缓三。

经评估工作组现场核查记录，处罚均已落实。

属地党委和政府及监管部门相关责任人处理情况：

县委书记张永强，县委常委、政府副县长刘旭，政府副县长张国仁分别向县委常委会作出深刻检查，对县交通运输局党组书记、局长杨昌基停职检查处理，对县交通运输局党组成员、副局长贺永乾在全县范围内通报批评。

三、事故防范措施落实情况

此次事故充分暴露了有关单位在建设项目施工过程中安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位、有关现场安全管理人员及工人安全意识薄弱，安全生产属地责任、部门监管责任、企业主体责任压的还不够实，紧急信息报送渠道还不够畅通等问题。为深刻汲取事故教训，坚持举一反三，对重点行业领域进行深入细致排查，确保风险隐患动态清零，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

1、强化红线意识，提高政治站位。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，严格落实全国、全区安全生产电视电话会议精神和自治区党委书记梁言顺有关安全生产的工作要求，不折不扣落实国务院安委会15条硬措施、宁夏回族自治区20条具体措施，认真开展事故反思和全员警示教育，深刻汲取事故教训，举一反三，切实查找安全管理方面存在的不足，深入分析重点、难点问题，完善安全管理体系，堵塞管理漏洞，全面提升安全管理水平，严防死守，确保安全经营。

落实情况：

彭阳县应急管理局组织学习落实了习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神、国务院安委会15条硬措施、宁夏回族自治区20条具体措施，开展了事故反思和全员警示教育，深刻汲取事故教训，举一反三，切实查找安全管理方面存在的不足，深入分析重点、难点问题，完善安全管理体系，堵塞管理漏洞，全面提升安全管理水平，严防死守，确保安全经营。

2、要树牢安全发展理念，加强企业安全生产管理。各行业主管部门要全面落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”，进一步强化企业安全生产主体责任，高度重视施工现场安全生产情况，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，全面履行建设单位的安全监管职责，监督项目内施工、督促监理、分包单位等参建单位依法履行各自的安全生产管理职责。县安委办要加强对各项工作开展情况的监督检查，对思想不重视、任务不落实的部门、乡镇，要进行实名通报；对因主体责任不落实导致事故发生的，除追究事故单位责任外，还要追究行业主管部门的安全生产责任。

落实情况：

彭阳县已组织负有安全监管职责的行业领域监管部门编制安全生产权力和责任清单，细化“三管三必须实施细则”任务责任清单，推动“三管三必须”落实落地。建立完善风险评估与论证机制，组织开展自然灾害综合风险评估和安全生产风险评估。彭阳县各行业主管部门已按照自治区及县委等要求，开展日常监管及各类专项隐患排查工作，2023年全县累计排查发现问题25455条，已整改25437条，正在整改18条，整改率99.9%。其中自治区“四防”督查及区市各类督查检查反馈我县问题隐患共计206条，已整改206条，整改率100%；开展重大事故隐患专项排查整治2023行动，发现重大隐患19条，已整改18条，正在整改1条，整改率94.7%；开展重点领域安全隐患大排查大整治，排查发现隐患24899条，已整改24899条，整改率100%。深入排查重点行业领域风险隐患工作，发现问题隐患331条，已整改314条，正在整改17条，整改率94.8%。以约谈、限制整改、立案处罚、停业整改、设置媒体曝光台等形式压实企业主体责任，累计约谈12家、限期整改2家、立案处罚9家、停业整改9家、曝光17期30家企业，有效增强了企业安全防范意识。

3、深刻汲取事故教训，深入排查重点行业领域风险隐患。一是对所有经营区域、环节（包括特殊作业、施工现场等）进行全面风险辨识和隐患排查，做到专业全覆盖、岗位全覆盖，梳理排查问题，建立清单，落实管控和治理措施及责任人，确保所有作业过程风险可控。二是开展动土作业专项整治行动，对人、工具、证的依法合规性进行全面排查、清理；组织各类作业人员开展警示教育，学习安全法规；对涉及动土作业的人员再次进行安全告知，明令禁止违章作业等情况；明确现场负责人，落实各部门、各区域现场监管责任。三是建立、健全各项管理制度和操作规程，加强人员操作规程培训，严禁无操作规程、违反操作规程作业操作，作业时必须全面辨识作业过程的各类风险，针对风险落实各项安全措施。四是严格落实事故信息报告制度，加强事故信息核实、上报，坚决杜绝瞒报、漏报、迟报、错报现象，县消防救援大队和各类救援队伍时刻保持应急状态，在重点部位、重点时段前置救援力量，确保一旦发生事故险情全力投入抢险救援，科学高效应对处置，全力保障人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

落实情况：

为了有效降低安全生产风险，防范因特殊作业管理失控，而引发相关安全生产事故，根据《中华人民共和国安全生产法》《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)、《企业安全生产标准化基本规范》(GB/T 33000-2022)、《建筑拆除工程安全技术规范》(JGJ147-2016)、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（安监总局第13 号令）等法律法规，彭阳县应急管理局制定了各中小企业检维修作业、高处作业、吊装作业、盲板抽堵作业、受限空间作业、临时用电作业、动土作业、动火作业、断路作业、设备安装拆除报备制度，并实行作业许可制度。

4、加强承包商管理，开展承包商安全专项整治。一是加强对承包商的监管，强化检查与考核，对承包商制度执行、岗位履职、教育培训、风险管控情况进行全方位强势监管，从细检查，从严问责，切实落实属地管理责任。二是对工程项目承包商安全管理体系开展专项审核，对审核结果进行溯源分析，制定持续改进措施，着力补牢管理薄弱环节，提升承包商作业期间的安全管理水平。对审核存在严重不符合项的承包商，拉入黑名单。三是监督指导承包商完善管理制度和操作规程。组织承包商开展制度和操作规程识别，查遗补漏，明确承包商应建立的制度清单，完善制度体系。监督承包商开展制度、操作规程自主宣贯培训，提升承包商制度执行力。四是按照分级分类的原则，落实培训责任，狠抓承包商员工安全教育培训，制定承包商员工安全意识与能力提升计划，强化承包商安全意识，提升承包商专业技能。五是明确各方安全职责，对承包商、相关方作业人员严格把关。六是加强作业现场安全风险辨识工作，对于风险高的作业制定安全管控方案，严格落实保证作业安全的组织措施、技术措施，统筹安排现场作业。七是加强应急处置能力提升，进行有针对性地应急演练，提高员工的应急处置能力。八是加强员工安全素养，对员工进行基础安全法规常识培训，特别是对承包商管理人员进行《中华人民共和国安全生产法》及相关法规的培训，以提升其法律法规意识。

落实情况：

彭阳县应急管理局组织开展企业承包商安全管理培训，各企业须建立完善准入机制：细化资质审查标准，包括等级资质、技术人员与设备设施、HSE管理体系、业绩等方面，对承包商进行严格评价与审查。明确各方职责：按照“谁主管、谁负责”“谁发包、谁负责”的原则，明确管理部门、业主单位和承包商的职责，将承包商纳入统一的HSE管理体系。加强教育培训：对承包商人员进行安全意识培训，使其熟悉企业的安全管理制度和操作规程，提高安全技能和自我保护能力。强化现场管理：加强对承包商施工现场的监督检查，确保施工安全和质量。定期对承包商的工作进行评估和考核，及时发现和解决问题。建立沟通协调机制：与承包商保持密切沟通，及时了解其工作进展和存在的问题，提供必要的支持和帮助。定期召开协调会议，共同解决施工过程中的问题。

四、有关人员受教育情况

事故单位在事故发生后组织进行了针对本次事故培训教育及会议精神学习工作，对全员开展了包括规章制度、操作规程、事故案例学习。

第二章  现场评估记录

一、生产安全事故责任追究及整改措施落实情况评估表

二、生产安全事故评估现场专家检查记录表

第三章 评估结论与建议

一、结论

经评估工作组对彭阳县古浪山河源工程有限公司2023年11月27日发生一起现场作业人员违反安全规章制度和安全操作规程的坍塌事故责任追究和整改措施落实情况的评估，综合评定为84分，评估结果良好，彭阳县古浪山河源工程有限公司对2023年11月27日高处坠落一般事故整改措施基本落实到位，相关记录齐全，并能够认真吸取事故教训，从多方面采取有效可行的措施，加强企业综合安全及各类专项安全的管理。

二、建议

由于本次施工项目作业阶段已结束，对事故单位的安全管理不做进一步建议，事故单位应在其他工程项目上继续严格安全管理，保障施工安全。