2025年，彭阳县医疗保障局严格落实区、市、县关于法治政府建设的决策部署，将法治建设与医保中心工作深度融合，以法治思维筑牢基金安全防线、优化医保服务、规范行政执法行为，现将具体工作开展情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）强化政治引领，筑牢法治政府建设根基

坚持把党的领导贯穿法治政府建设全过程各方面，以健全机制、强化学习、完善制度为抓手，夯实法治建设基础。一是压实主体责任体系，严格落实法治政府建设“第一责任人”职责，将法治建设纳入局党组年度重点工作议程，与医保业务工作同部署、同推进、同考核，形成“主要负责同志牵头抓、分管领导具体抓、各股室协同落实”的工作格局。全年局党组专题研究法治建设相关工作8次，听取法治政府建设工作情况汇报2次，及时解决法治学习、执法规范、普法宣传等方面的重点难点问题。二是深化法治理论武装。制定年度学法计划，将《习近平法治文选》第一卷、《习近平法治思想学习纲要（2025年版）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等权威著作和核心法规纳入党组理论学习中心组、局务会、干部周例会必学内容，严格落实会前学法制度。通过“领学+研学+导学”三维模式，全年开展会前学法50场次，组织专题学法培训4期、干部集中学习28次，邀请法律顾问开展辅导讲座2场，围绕习近平法治思想主题开展专题研讨2次，实现干部职工参训覆盖率100%，推动法治理念入脑入心。三是健全制度保障体系。修订完善《彭阳县医疗保障局行政执法监督管理制度》，制定《2025年行政检查计划》，进一步明晰行政执法流程、监管责任清单和权力运行边界，为法治政府建设提供制度支撑。加强规范性文件管理，严格落实备案审核和清理机制，2025年未制定行政规范性文件，有效防范制度性风险。

（二）规范执法行为，提升依法行政能力水平

坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，以严格制度执行、创新监管模式、强化重点管控为核心，全面提升执法质效。一是严格落实行政执法三项制度。成立案件审查委员会，指定专人负责法制审核工作，对所有立案案件实行“双人审核、集体讨论、法律顾问把关”机制，确保执法决定合法合规。全年开展重大执法决定法制审核4次，组织案件集体讨论4次，完成各类合同、协议合法合规性审查13次，参与县司法部门案卷评查1次，1卷案卷被评为优秀案卷。全面推行行政执法公示制度，通过政府官网、政务服务窗口等渠道公开执法主体、权限、流程和结果，保障群众知情权。二是创新行政执法监管模式。深入推进涉企执法专项行动，推行行政检查“综合查一次”模式，整合医保基金监管、医保协议履行、药品服务监管等多项执法事项，联合市场监管部门对辖区87家定点医药机构开展全覆盖联合检查，减少多头检查、重复检查对定点医药机构的干扰。全面落实涉企行政检查“亮码”机制，组织对59家定点零售药店开展“亮码”检查，实现执法流程扫码可查、执法结果在线评价，确保执法全程留痕、公开透明。三是强化重点领域执法监管。依托国家医保信息平台智能监控系统，构建“大数据+现场检查+社会监督”的立体化监管体系，聚焦定点医药机构过度诊疗、超量开药、虚构医药服务等欺诈骗保重点领域，开展精准监管。全年查实违法违规问题13起，追回违规医保基金92.34万元，立案查处4起，处罚金23.33万元，以严格执法筑牢基金安全防线，切实维护医保基金安全。四是扎实推进问题整改落实。针对中央依法治国办、自治区党委依法治区办法治督察反馈意见，结合医保工作实际，梳理共性问题4项13条，建立整改清单，实行台账式管理、销号式落实，确保反馈问题全部整改到位，推动法治政府建设短板补齐。

（三）深化普法宣传，营造法治医保建设氛围

秉持“谁执法谁普法”工作理念，以拓宽载体、精准滴灌为路径，构建全方位普法格局，一是压实“谁执法谁普法”责任制。制定年度普法工作计划，明确普法重点内容、责任主体和实施路径，构建“执法办案+普法宣传+服务指导”一体化工作模式，在行政执法、经办服务过程中主动向群众和定点医药机构宣讲医保法律法规，实现“办理一案、普法一片”。二是创新普法宣传载体。线上依托彭阳融媒、政府网站等新媒体渠道，制作推送欺诈骗保微电影、典型案例曝光短视频等普法内容，发送医保政策彩信短信82万余条；线下深入开展“三送七进”宣传活动，参与“六盘山石榴红”普法宣讲，组织医保政策文艺汇演4场次，开展下乡宣传57场次，设立宣传驿站227个，发放宣传资料（物品）12万份，累计覆盖群众80万人次，形成线上线下联动、传统媒体与新媒体互补的普法格局。三是聚焦重点群体普法。针对参保群众、定点医药机构、医保经办人员等不同群体需求，开展精准普法。对参保群众重点宣传《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及参保缴费政策；对定点医药机构开展医保协议管理、基金使用合规培训；对干部职工强化行政执法程序、法律风险防范教育，提升普法针对性和实效性。

（四）优化政务服务，彰显法治政府民生温度

将法治政府建设与优化医保服务深度融合，以法治思维规范服务流程、提升服务效能。严格落实政务公开制度，及时公开医保政策、执法信息、服务指南等内容，增强工作透明度和公信力。持续优化经办服务流程，简化异地就医备案、医保报销等办事环节，推进“马上办、网上办、就近办”，提升群众办事体验。健全群众诉求响应机制，高效处理“12345”政务服务热线等渠道反馈的医保领域诉求41件，2025年未发生行政复议或行政诉讼案件，群众满意度持续提升。

二、存在的主要问题和不足

一是法治学习形式单一，以集中学习、文件传达为主，案例教学、现场观摩等互动式学习较少，学习效果有待提升；二是“综合查一次”机制运行不够完善，部门协同配合不够紧密，“亮码”检查落实不够到位，执法人员存在系统操作不熟练，使用不顺畅等情况；三是执法队伍专业化水平不足，部分执法人员缺乏专业法律知识和医保业务技能，持证执法率虽有提升但仍需加强。四是普法形式较为单一，以专题讲座、文件传达、网站宣传为主，“我讲你听”传统模式占主导，互动性不足，未充分运用新媒体打造鲜活普法场景。

三、下一步工作打算

（一）强化法治研学，促进学用转化。始终坚持党对法治建设的全面领导，严格落实党组理论学习中心组学法制度，将学习贯彻习近平法治思想与医保领域重点工作紧密结合，作为干部教育培训的必修课，切实将法治思维贯穿于医保工作的全过程，开展行政执法轮训、执法案例评析会等活动，强化法治学习成效，强化干部以案释法教育，切实增强学习的针对性和实效性。

（二）规范执法行为，提升监管质效。完善“综合查一次”工作机制，制定完善年度行政执法检查计划，联合卫健、市场监管等部门，明确检查频次和重点，开展联合执法检查，减少多头检查、重复检查；落实涉企“亮码”检查制度。加强对执法人员“亮码”检查的程序性和行政执法系统操作培训，规范“亮码”检查，确保行政执法公开透明，实现亮码检查全覆盖；完善执法裁量机制，严格执行《宁夏回族自治区实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权》规定，建立轻微违法行为容错纠错机制，对初次违规或违规情节较轻的实施包容审慎监管；加强执法队伍建设，开展执法人员法治教育轮训和执法培训，鼓励新入职干部积极参加行政执法证件考试，不断壮大和提升医保执法队伍。

（三）创新普法形式，增强互动实效。丰富普法载体，打破“我讲你听”单一模式，整合线上新媒体平台与线下宣讲阵地，推出短视频、普法漫画等鲜活内容，增强普法互动性和吸引力；开展精准普法，针对参保群众、定点医药机构等不同群体政策需求，分类施策，制定有针对性的宣传计划，开展精细化普法宣传，切实提升普法宣传的针对性和实效性。