行政复议申请书（模板）

申请人：姓名、性别、年龄、职业、身份证号码、住所。(法人或者其他组织的名称、住所、法定代表人的姓名、职务)

被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务；

委托代理人：姓名，电话。

申请人因不服被申请人_____年_____月_____日作出的__________具体行政行为，现向__________机关提出复议申请。

复议请求：

事实及理由：

此 致

(受理复议申请的行政机关)

附件：1.申请书副本  份

2. 申请人身份证明材料复印件

3. 其他有关材料 份

4. 授权委托书（有委托代理人的）

申请人：(签名或盖章)

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