为扎实做好本年度行政检查工作，严格落实《国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见》（国办发〔2024〕54号）《宁夏回族自治区人民政府办公厅关于进一步规范涉企行政执法行为优化法治化营商环境的通知》（宁政办发〔2024〕45号）《彭阳县进一步规范涉企行政执法行为优化法治化营商环境任务分工清单》文件要求，结合2024年医保基金监管工作经验，我局进一步合理优化调整工作措施，不断完善监管工作机制，切实维护基金安全。现结合工作实际，制定《彭阳县医疗保障局2025年度行政检查工作计划》。

一、检查对象

全面覆盖全县定点医药机构，涵盖3家县级医疗机构12家乡镇卫生院及其下辖村卫生室，另有61家定点零售药店及9家诊所。针对其医保基金使用情况开展行政检查。

二、检查时间

2025年3月1日—2025年12月31日

三、检查方式

检查活动采取现场检查、病历抽查复查相结合的方式，坚持局机关主导统筹经办、第三方机构等稽核力量参与医保基金日常监管工作，坚持公开公正原则，严格依法行政。

四、主要工作内容

（一）开展疑似违规问题线索核查

紧盯国家、自治区医保局下发和大数据反欺诈系统发现可能存在欺诈骗保的问题线索，建立快速响应机制，针对线索认真开展核查，严格按照时间节点反馈核查结果。积极配合国家、区、市医保部门做好飞行检查工作，在飞行检查、交叉检查期间发现并移交的疑似违规线索全面深入调查核实，依据医保基金相关法律法规及相关政策规定，做好后续处理工作。

（二）开展日常行政检查

1.按照《自治区医疗保障局关于开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠专项行动的通知》（宁医保函〔2025〕10号）文件要求，开展定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠专项行动。

（1）自查自纠对象：全县各级定点医疗机构、各定点零售药店；

（2）自查自纠范围：2023年1月1日至2024年12月31日期间纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用，必要时追溯检查以前年度或延伸检查至2025年度；

（3）自查自纠重点内容：一是聚焦国家医保局2025年新下发的肿瘤、麻醉、重症医学3 个重点领域，和国家医保局2024年已下发的心血管内科、骨科等6个领域问题清单，以及零售药店常见问题，结合我区实际，梳理形成的《2025年定点医疗机构违法违规使用医保基金典型问题清单》和《2025年定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题清单》，全面开展自查自纠。二是聚焦以往国家及自治区飞行检查、专项检查、专项整治、交叉互查、日常稽核等监督检查发现的违法违规使用医保基金的问题，特别是2024年国家飞行检查、自治区飞行检查及“百日行动”发现的违法违规使用医保基金的问题，开展重点核查。三是聚焦国家、自治区医保局下发的违法违规问题线索以及投诉举报线索，举一反三，开展自查自纠。四是聚焦我区 2021—2024年度下发的7个问题清单开展“回头看”。五是聚焦医保基金使用容易出现的其他违法违规问题，结合本地本机构实际情况开展自查自纠。

2.开展打击欺诈骗保违规违法使用医保基金全覆盖检查。以打击诈骗医保基金违法行为为重点，由医保局统筹经办机构和第三方专业机构力量，联合卫健、市监等部门于2025年12月底前对辖区内所有定点医药机构开展全覆盖现场检查。

附件：2025年度行政检查计划表

彭阳县医疗保障局

2025年2月26日