一、基本情况

全县乡村两级医疗保障服务经办人员有186人，其中乡（镇）级专职人员12人，村（社区）级兼职人员162人，主要负责下沉乡级的15项和下沉村级的9项医保政务服务事项。县域医保定点医药机构85家，其中公立医疗机构17家（二级3家，一级14家），私立药店（诊所）68家，主要负责参保人员就医结算服务。2023年截至目前，我县城乡居民医疗保险参保人数196041人，城镇职工参保人数为13701人。城乡居民医保普通门诊、门诊大病和住院累计就诊231371人次，报销基金13712.87万元，异地就医2963人次，报销基金1732.92万元。城镇职工医保普通门诊、门诊大病和住院累计就诊73513人次，报销基金2252.29万元，异地就医3122人次，报销基金550.33万元。

二、工作现状及成效

（一）医保经办服务进一步优化。县级医疗保障经办机构为县医保中心，根据《宁夏医疗保障经办政务服务事项清单》规定，服务县域参保职工和参保居民的征缴、报销、结算、稽核、支付、监控等方面，精简政务服务事项办理流程和所需材料，形成便捷、高效的服务模式。根据《社会保险经办条例》和基本医疗保险经办规程等要求，合理设置岗位，明确工作职责和分工，落实“一岗双审”制度，业务操作系统中按照各自岗位权限合理配置角色权限，实际业务流程做到岗位初审、复审层级签字把关，确保基金支付安全。

（二）医保基层服务进一步健全。乡村是基层医疗保障服务的神经末梢，也是服务参保群众和政策宣传的“主战场”。一是人员力量调派到位。各乡（镇）、村（社区）均配备医保服务专（兼）职人员，负责对接、指导、推进本辖区参保人员的医保服务所有业务，为参保群众和单位职工提供更加便捷、优质、高效、精细的医保服务。二是医保网络全面覆盖。县财政为170家基层医疗机构支付医保网络运行费用，医保网络覆盖到乡到村。积极推广医保电子凭证全流程应用工作，为156个村卫生室统一配备医保电子凭证使用扫码设备，方便群众就近办、掌上办。截至目前，医保电子凭证开通激活162048人，激活率78.08%，定点医药机构结算使用率为39.31%。三是医保业务融合下沉。将高血压病、糖尿病认定权限下沉至基层医疗机构，对长期服药在管的13147名“两病”患者统一组织认定了门诊慢特病待遇，签约就近就医的基层医疗机构，落实门诊大病“长处方”制度，减少“两病”患者来回跑路支出压力。

（三）医保征缴服务进一步完善。一是推进医保征缴线上服务。医保政务服务事项能够实现线上办理事项29项，能够通过“我的宁夏”APP办理城乡居民和灵活就业人员的参保缴费业务，通过宁夏医疗保障信息平台网上服务大厅办理城镇职工医保征缴的参保缴费业务。二是有机融合线下服务。设立了县乡村三级医保服务窗口，提供医保征缴现场操作和指导咨询服务，在彭阳农村商业银行各营业网点设立城乡居民医保缴费服务点，主要服务对象是“一老一小”等需要现场办理业务的参保人员。三是全面推进全民参保。聚焦“医有所保”要求，紧盯户籍人口，采用数据比对方式开展基本医保应参保人员的大起底、大排摸工作，理清参保对象底数，全力促保。落实特殊困难人群的动态参保举措，有效降低因病返（致）贫风险。

（四）医保待遇服务进一步提质。一是待遇水平有序提升。进一步完善以基本医疗保险制度为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系，将城乡居民在二级医疗机构住院政策范围内报销比例由83%逐步提高到85%、87%；将职工医保和居民医保门诊慢特病病种数由原来的28种、30种分别扩展至41种、33种，部分病种年度支付上限同步按需提升；城乡居民普通门诊报销限额也由330元提升至370元，医疗保障水平全面提升。二是提升跨省异地就医服务能力。进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作，“国家医保服务平台”APP、“异地就医备案”小程序等异地就医备案渠道全面推行，实现住院费用和5种门诊慢特病的跨省异地联网直接结算。三是医保零星报销关口前移。进一步巩固完善医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一卡通支付”成果，在县政务服务中心和3个人口相对集中的乡镇卫生院设立医保零星报销受理窗口，负责受理区外未直接联网结算的患者就医医疗费用报销业务，提升医保便捷办服务质效。

（五）医保政策宣传进一步延伸。充分发挥县乡村三级医保服务在医保政策宣传的前沿阵地作用，结合基金监管宣传月、医保征缴宣传月等活动，通过彭阳融媒、彭阳医保微信公众号推送、编发手机彩信和医保政策进乡村、进社区、进科室、进病房等线上线下相结合的方式，加大医保政策的宣传解读力度。共开展集中宣传7场次，发放折页6.7万份、悬挂横幅64条，制作宣传展板2块，纺织布手提袋1万个，抽纸4万个，抽纸盒1万个，推送宣传彩信33.2万条，微信公众号发布文章16篇，彭阳广电、彭阳融媒、快手抖音平台推送宣传小视频1个，各定点医药机构、各乡镇卫生院长期利用电子滚动屏播放宣传标语。

三、存在的问题

（一）医保经办人员能力素质有待提高。医保政务服务事项“跨省通办”“全区通办”“县域通办”等工作，对医保经办人员提出更高要求，需要熟练掌握各类医保政策，精通多种医保业务流程，目前基层医保服务配备的专兼职人员不足或流动较大，大部分人员没有经过专业的培训或培训学习不深入，导致现有的医疗保障服务队伍处理应对疑难问题的能力仍显不足。

（二）医保服务便利程度仍需提升。医疗保障工作面向全体参保群众，高频服务事项主要是参保和报销两个方面，覆盖县乡村的三级医保服务体系还需进一步完善优化，特别是要解决好老年人等群体在办理业务时操作不便等问题，优化帮办服务，促进线上线下医保服务融合发展，在服务的高效性、流程的便捷性等方面还要不断提升。

（三）医保政策宣传还不够到位。主要体现在宣传范围向农村及社区、小区扩展的覆盖面还不够广，很多群众不关心、不关注医保政策，只有部分患者才会去了解掌握，且互相之间也不宣传，导致广大群众获取医保政策的渠道少，对“网上办”“掌上办”以及其他办理渠道不清楚，对基层医保服务具体事项不了解，办理业务的范围不清楚等。

四、对策及建议

（一）加强基层医保服务队伍建设。打造基层医保服务示范站（点），统一设置标牌、标识、窗口，做到有固定场所、人员和明显标识。明确基层医保服务在乡（镇）、村（社区）的职责与定位，落实人员和经费保障，每个乡（镇）明确2人负责医保业务工作，村（社区）有1人代办医保参保与医疗救助业务，把群众所需所盼的民生保障工作做到群众心坎上。组织业务骨干，重点围绕医保政策、业务办理流程和系统操作方法等方面，分批次、逐层级对基层医保服务经办业务人员开展业务培训，全面提高基层工作人员业务办理能力。

（二）优化医疗保障服务流程。深入推进医保领域“放管服”改革，持续推进异地就医直接结算，提高结算率。推行“网上办”“掌上办”，公布医保线上办理渠道和服务电话，方便群众通过线上渠道办理参保登记、异地就医备案等业务。稳步推进医疗保障服务下沉，解决群众办事难点堵点问题，设立老年便民服务窗口，安排人员帮办代办，坚持报销结算、政策咨询等都以便利为第一原则，推进基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，真正让群众少跑路。

（三）织密织牢政策“宣传网”。一是集中开展线下宣传活动。利用定点医药机构、乡镇医保服务窗口、便民服务中心等与群众接触频繁的特点，结合文明实践志愿服务活动，通过发放彩页等灵活方式宣传职工医保、居民医保、异地就医、基金管理等医保政策内容。二是利用平台拓展线上宣传。借助政府网站、融媒体中心、微信公众号等官方新媒体渠道，发挥权威性、诚信度高、群众普遍认可的优势，实施医保政策解读，及时回应社会关切。三是突出基层重点宣传。深入基层，充分利用社区（村、居）网格体系，通过设点宣传、走村入户讲解、村组微信工作群发布等线上线下结合的宣传方式，以通俗易懂的语言把政策、方法向群众讲清楚，真正把国家的医保惠民政策送入千家万户，送到每一个群众手中。