附件

滋蕙计划学生申请表

本人情况	姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
联系电话
身份证号
毕业学校	普通高中/中职学校
录取院校
院系专业
录取学历 层次	本科/专科（高职）	录取院校所在省份
家庭情况	申请类型	脱贫不稳定家庭学生、边缘易致贫家庭学生、享受最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、残疾人子女、因突发事件导致家庭经济困难学生、其他
人均年收入（元）
收入来源
家庭住址
邮政编码
申请理由：

申请人签名： 年 月 日
县级教育行政部门评审意见及公示结果：

负责人签名： (公章) 年 月 日

填表说明 ：

1.本表由申请学生本人填写,并上报所在县级教育行政部门；

2.如果学生尚未办理身份证,“身份证号”可以不填写,其他项目必须如实填写;

3.“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确,县级教育行政部门主

要负责人须签名并加盖公章。