附件1

宁夏高校毕业生基层就业国家资助申请表

姓名
性别
毕业院校
毕业时间
学历
学制
培养方式	（非定向/定向/委培）	身份证号码
政治面貌
基层服务期起始年月
本人电话
备用（家人）电话
户籍所在地	省（市、区） 市 县（市、区）
基层就业工作单位	（实际工作的基层单位，与在职在岗情况调查表单位一致）
本人银行卡卡号	（毕业生本人银行卡）
本人银行卡开户行	（具体到开户银行支行）
资助类型	[ ]学费补偿 [ ]助学贷款代偿（二选一）
本人承诺	本人承诺以上填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。

本人签字： 年 月 日
实际交纳学费金额	经审核，该同学在校期间实际缴纳学费共计 元。

学校财务部门盖章 年 月 日
助学贷款学费

本金金额	经审核，该同学办理的国家助学贷款中用于学费的本金金额共计 元。在我校未申请过学费补偿和国家助学贷款代偿。

联系人： 联系电话：

学校资助部门盖章 年 月 日
补偿代偿资格及

金额审核意见	经审核，该同学符合宁夏基层就业学费补偿国家助学贷款代偿申请资格，同意给予其[ ]学费补偿 [ ]国家助学贷款代偿金额共计： 元。

（不符合资格条件，在此标记具体原因并反馈学生）

高校或县级教育行政部门公章 年 月 日