附件1

滋蕙计划学生申请表

本人情况	姓名
性别
出生年月
照片
民族
政治面貌
联系电话
身份证号
毕业学校
录取院校
院系专业
录取

学历层次	本科 专科	录取

院校位置	省内 省外
家庭情况	申请类型	脱贫不稳定家庭学生 边缘易致贫家庭学生 最低生活保障家庭学生

特困供养学生 孤残学生 烈士子女 其他
人均

年收入
收入来源
家庭住址
邮政编码
申请理由：

申请人签名： 年 月 日
县级教育行政部门评审意见及公示结果：

负责人签名： (公章) 年 月 日

填表说明 ：

1.本表由申请学生本人填写,并上报所在县级教育行政部门；

2.如果学生尚未办理身份证,“身份证号”可以不填写,其他项目必须如实填写;

3.“县级教育行政部门初审意见及公示结果”应尽可能填写明晰、准确,县级教育行政部门主

要负责人须签名并加盖公章。