2023年11月27日14时12分许，古浪县山河源建筑工程有限公司在彭阳县城阳乡刘河村王福沟组进行土壕开挖回收电缆作业现场，4名作业人员在挖掘回收电缆过程中发生土壕侧壁坍塌，造成2人被掩埋窒息死亡，直接经济损失317万元。

事故发生后，彭阳县委、县政府高度重视，认真贯彻落实自治区党委书记梁言顺“徐耀并中全、志敏、青龙同志要做好善后工作，尽快查明原因，举一反三加强施工管理”批示精神和固原市委书记滑志敏“请立新、童东、晓林同志组织尽快查明事故原因，举一反三，采取有力措施，坚决杜绝再次发生”批示要求，11月28日0时30分，县委主要领导、政府分管领导带领相关部门负责人第一时间赴现场调查核实处置，并在城阳乡政府召开紧急会议，安排部署处置事宜。政府主要领导在出差期间，多次电话指示分管领导调查核实处置。11月28日19时30分，召开县委常委会（扩大）会议，专题研究事故调查处理工作，同时，举一反三，对全县安全生产工作作出进一步安排部署。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《宁夏回族自治区安全生产条例》等有关法律法规，县人民政府成立了由县委常委、政府副县长、县安委会副主任刘旭为组长，政府副县长、县安委会副主任张国仁为副组长，县纪委监委、县检察院、县公安局、交通运输局、司法局、人力资源社会保障局、应急局、总工会、城阳乡人民政府等有关部门组成的彭阳县古浪山河源工程有限公司“11.27”一般坍塌事故联合调查组（以下简称调查组），依法开展事故调查工作。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的要求和“四不放过”的原则，通过调查取证、现场勘察、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和有关责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）事故概况

1.事故地点：彭阳县城阳乡刘河村王福沟组

2.事故发生时间：2023年11月27日14时12分许

3.事故类别：土壕侧壁坍塌

4.事故性质：一般安全责任事故

5.伤亡情况：死亡2人

6.死者情况：张某，男，汉族身份证号642226********1614.家庭住址；吴忠市红寺堡区太阳山镇*****号；陈某，男，汉族，身份证号622701********2011家庭住址：平凉市崆峒区花所乡******号，2人均系古浪县山河源建筑工程有限公司普工。

（二）事故单位概况

名称：古浪县山河源建筑工程有限公司

法定代表人：王某山

委托代理人：王某鞠

统一社会信用代码：91620622571634648Y，

安全生产许可证编号：（甘）JZ安许可证[2022]001446

建筑企业资质证书编号：D362926132

经营范围：房屋建筑、桥梁涵洞及土石方工程、水电安装、劳务分包、砂石料购销。资质类别及等级：施工劳务不分等级（备案）。许可范围建筑施工。

（三）事故工程概况

古浪县山河源建筑工程有限公司在彭阳县城阳乡刘河村王福沟组进行土壕开挖回收电缆作业现场，4名作业人员在挖掘回收电缆过程中发生土壕侧壁坍塌，造成2人被掩埋窒息死亡。

（四）事后现场勘查情况

因事故现场已被破坏，无法采集到事故第一现场及第一手影像资料。（下列影像资料为事后采集）

二、事故发生经过、救援处置情况、事故报告及善后处理

（一）事故发生经过

2023年11月27日13时许，古浪县山河源建筑工程有限公司3名员工（赵某忠、陈某、张某）及1名挖掘机司机（陈某德）前往彭阳县城阳乡刘河村王福沟组施工现场进行土壕开挖回收电缆作业，挖掘电缆的土壕深度约2-3米，宽度不足2米，土壕内留了10-20厘米浮土。张某、陈某在土壕内从土中往出拉电缆线，赵某忠在土壕上面回收电缆线。14时12分许，开挖的土壕发生侧壁坍塌，将在土壕内拽电缆线的陈某、张某掩埋至土壕内，塌方长度约7-8米，高度约3米。14时14分许，赵某忠向古浪县山河源建筑工程有限公司委托代理人王某鞠打电话进行了事故报告，报告后赵某忠用手开始挖土救援。14时44分许，王某鞠赶到现场，指挥挖机司机陈某德清理上方大土并打电话喊来了距事故现场不远处工地上的4名工人前来帮助挖掘，随后又打电话叫来了何某军和安某前来帮忙。17时许，将陈某从土壕中刨出，抬放至何某某和安某的皮卡车车斗内，何某军和安某驾驶皮卡车前往原州区人民医院后确认陈某死亡。17时15分许，将张某从土壕中刨出，抬放至赵某忠驾驶的皮卡车车斗内，赵某忠驾驶皮卡车前往固原市人民医院后确认张某死亡。

（二）事故救援处置情况

事故发生后，古浪县山河源建筑工程有限公司现场作业人员立即向企业委托代理人王某鞠上报并开展救援，王某鞠到达现场后拨打电话寻求人手帮助并指挥现场救援，将2名人员挖出后分别抬放至2辆皮卡车车斗内送往固原市人民医院与原州区人民医院确认伤者死亡。

（三）事故报告情况

1、施工单位报告情况

事故发生后现场作业人员赵某忠立即向企业委托代理人王某鞠打电话上报，事故单位未向任何单位报告和报送事故信息。

2、属地党委和政府信息上报情况

2023年11月27日23时30分许，县委办公室接自治区党委办公厅信息室和市委办公室信息科反馈，彭阳县一施工项目发生事故造成人员伤亡，要求立即核实情况并上报。随后，县委办公室立即向县委、县政府主要领导汇报，并迅速向应急、公安、卫生健康、交通运输等项目单位和各乡镇进行核实。经核实，2023年11月27日17时50分许，彭阳县城阳乡境内古浪县山河源工程有限公司在挖沟作业中发生土壕侧壁坍塌，造成2人被掩埋，一名受伤人员张某送至固原市人民医院后确认已死亡；另一名受伤人员陈某送至原州区人民医院后确认已死亡。信息核实准确后，于11月28日凌晨0时左右、0时30分左右、1时30分左右，分别向自治区党委办公厅信息室和市委办信息科、市应急管理局报送了紧急信息，11月28日上午11时许报送了事故处置情况。

（四）事故的善后处理情况

古浪县山河源建筑工程有限公司和张某及陈某家属，经双方协商一致，达成协议：一是张某家属和古浪县山河源建筑工程有限公司对张某伤亡事故过程的事实予以确认，古浪县山河源建筑工程有限公司一次性向张某家属支付劳务伤亡的各项赔偿费用（包括死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金及处理事故的住宿费、交通费、误工费等所有费用）共计人民币壹佰伍拾伍万元整（￥1550000.00）。二是陈某家属和古浪县山河源建筑工程有限公司对陈亮伤亡事故过程的事实予以确认，古浪县山河源建筑工程有限公司一次性向陈某家属支付劳务伤亡的各项赔偿费用（包括死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、赡养费、精神抚慰金及处理事故的住宿费、交通费、误工费等所有费用）共计人民币壹佰陆拾贰万元整（￥1620000.00）。三是张某、陈某家属和古浪县山河源建筑工程有限公司签订《一次性赔偿协议书》后，张某、陈某所有家属不得再以任何形式干扰古浪县山河源建筑工程有限公司的生产经营，不得再向古浪县山河源建筑工程有限公司提出任何的赔偿、补偿要求，不得以工伤事由再次提起赔偿请求，同时放弃对古浪县山河源建筑工程有限公司的其他任何经济追索权。

三、事故发生的原因及性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

本次亡人事故的直接原因是古浪县山河源建筑工程有限公司人员挖掘拆除地下电缆作业中，发生土壕侧壁坍塌，造成两名壕沟内作业人员窒息死亡。

2、间接原因

人的不安全行为：

（1）沟壕过深未采取支护措施。

（2）挖掘机挖出土方未按规定留设边坡。

（3）作业人员安全意识不足，未辨识到土壕可能造成土方坍塌的危险因素，存在侥幸心理及习惯性违章。

（4）事故发生后未及时报送信息，未通知专业救援队伍，自行盲目施救，错过最佳救援时机。

物的不安全状态：

（1）由于本次开挖土层非原土层，开发时容易措施不到位造成坍塌。

（2）土壕开挖时垂直开挖，沟槽为垂直沟槽，为导致坍塌的主要因素。

（3）挖出的土方未按规定留设边坡。

管理缺陷：

（1）本次作业前未进行安全交底及风险辨识，未办理任何手续。

（2）员工日常安全教育不到位，施工队伍素质差，不执行法规、标准，违章作业，思想上存在盲目性、冒险性、随意性。

（3）虽然企业在应急预案中编制了坍塌事故专项应急预案，但未实施有效演练。

（4）事故上报制度不落实。

（5）作业现场未安排作业安全管理人员指导作业。

（二）结论及事故性质

经调查认定，彭阳县古浪山河源工程有限公司“11.27”一般坍塌事故是一起现场作业人员违反安全规章制度和安全操作规程，古浪县山河源建筑工程有限公司未对员工开展有效安全培训、应急演练，企业负责人未履行项目主要负责人职责，对项目监管不到位等导致的生产安全责任事故，事故等级为一般事故。

四、对事故有关责任单位、责任人的处理建议

通过对事故原因的分析，经过事故调查组认真研究，形成对事故责任的认定及对事故责任者的处理建议如下：

（一）对责任单位处理建议

古浪县山河源建筑工程有限公司未对员工开展有效安全培训、应急演练等，且发生两人死亡的一般生产安全事故后未向有关部门进行上报，存在瞒报事故、破坏事故现场行为，对事故发生负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一项、第二项之规定：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处一百万元以上五百万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；鉴于古浪县山河源建筑工程有限公司在受伤人员确认死亡后能积极履行赔付义务并取得死者家属谅解，未造成舆论影响，未发生次生事故。建议应急管理部门给予古浪县山河源建筑工程有限公司一百万元罚款的行政处罚。

（二）责任人的处理建议

王某某，古浪县山河源建筑工程有限公司委托代理人。未履行项目主要负责人职责，对项目监管不到位。事故发生后，未按规定及时向安全生产管理相关部门报送事故信息，存在瞒报事故，对事故发生负主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款的规定：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。

根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

强令他人违章冒险作业，或者明知存在重大事故隐患而不排除，仍冒险组织作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。

最高人民检察院、公安部关于印发《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》的通知公通字〔2008〕36号第八条［重大责任事故案（刑法第一百三十四条第一款）］在生产、作业中违反有关安全管理的规定，涉嫌下列情形之一的，应予立案追诉：

造成死亡一人以上，或者重伤三人以上；

（二）造成直接经济损失五十万元以上的；

(三）发生矿山生产安全事故，造成直接经济损失一百万元以上的；

（四）其他造成严重后果的情形。

《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》法释〔2015〕22号第六条实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：

（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人以上的；

（二）造成直接经济损失一百万元以上的；

（三）其他造成严重后果或者重大安全事故的情形。

实施刑法第一百三十四条第二款规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，应当认定为“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役。

实施刑法第一百三十七条规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款规定情形的，应当认定为“造成重大安全事故”，对直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处罚金。

实施刑法第一百三十八条规定的行为，因而发生安全事故，具有本条第一款第一项规定情形的，应当认定为“发生重大伤亡事故”，对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役。

根据以上法律规定，王某鞠涉嫌重大责任事故罪，建议公安部门依照刑法规定追究刑事责任;建议应急管理部门给予王某鞠2022年度收入的100%的罚款。

五、属地党委和政府及监管部门相关责任人处理情况

县委书记张永强，县委常委、政府副县长刘旭，政府副县长张国仁分别向县委常委会作出深刻检查，对县交通运输局党组书记、局长杨昌基停职检查处理，对县交通运输局党组成员、副局长贺永乾在全县范围内通报批评。

六、事故防范措施建议

此次事故充分暴露了有关单位在建设项目施工过程中安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位、有关现场安全管理人员及工人安全意识薄弱，安全生产属地责任、部门监管责任、企业主体责任压的还不够实，紧急信息报送渠道还不够畅通等问题。为深刻汲取事故教训，坚持举一反三，对重点行业领域进行深入细致排查，确保风险隐患动态清零，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施：

（一）强化红线意识，提高政治站位。深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和指示批示精神，严格落实全国、全区安全生产电视电话会议精神和自治区党委书记梁言顺有关安全生产的工作要求，不折不扣落实国务院安委会15条硬措施、宁夏回族自治区20条具体措施，认真开展事故反思和全员警示教育，深刻汲取事故教训，举一反三，切实查找安全管理方面存在的不足，深入分析重点、难点问题，完善安全管理体系，堵塞管理漏洞，全面提升安全管理水平，严防死守，确保安全经营。

（二）要树牢安全发展理念，加强企业安全生产管理。各行业主管部门要全面落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”，进一步强化企业安全生产主体责任，高度重视施工现场安全生产情况，及时开展各类安全检查，排查并消除安全隐患，全面履行建设单位的安全监管职责，监督项目内施工、督促监理、分包单位等参建单位依法履行各自的安全生产管理职责。县安委办要加强对各项工作开展情况的监督检查，对思想不重视、任务不落实的部门、乡镇，要进行实名通报；对因主体责任不落实导致事故发生的，除追究事故单位责任外，还要追究行业主管部门的安全生产责任。

（三）深刻汲取事故教训，深入排查重点行业领域风险隐患。一是对所有经营区域、环节（包括特殊作业、施工现场等）进行全面风险辨识和隐患排查，做到专业全覆盖、岗位全覆盖，梳理排查问题，建立清单，落实管控和治理措施及责任人，确保所有作业过程风险可控。二是开展动土作业专项整治行动，对人、工具、证的依法合规性进行全面排查、清理；组织各类作业人员开展警示教育，学习安全法规；对涉及动土作业的人员再次进行安全告知，明令禁止违章作业等情况；明确现场负责人，落实各部、各区域现场监管责任。三是建立、健全各项管理制度和操作规程，加强人员操作规程培训，严禁无操作规程、违反操作规程作业操作，作业时必须全面辨识作业过程的各类风险，针对风险落实各项安全措施。四是严格落实事故信息报告制度，加强事故信息核实、上报，坚决杜绝瞒报、漏报、迟报、错报现象，县消防救援大队和各类救援队伍时刻保持应急状态，在重点部位、重点时段前置救援力量，确保一旦发生事故险情全力投入抢险救援，科学高效应对处置，全力保障人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

（四）加强承包商管理，开展承包商安全专项整治。一是加强对承包商的监管，强化检查与考核，对承包商制度执行、岗位履职、教育培训、风险管控情况进行全方位强势监管，从细检查，从严问责，切实落实属地管理责任。二是对工程项目承包商安全管理体系开展专项审核，对审核结果进行溯源分析，制定持续改进措施，着力补牢管理薄弱环节，提升承包商作业期间的安全管理水平。对审核存在严重不符合项的承包商，拉入黑名单。三是监督指导承包商完善管理制度和操作规程。组织承包商开展制度和操作规程识别，查遗补漏，明确承包商应建立的制度清单，完善制度体系。监督承包商开展制度、操作规程自主宣贯培训，提升承包商制度执行力。四是按照分级分类的原则，落实培训责任，狠抓承包商员工安全教育培训，制定承包商员工安全意识与能力提升计划，强化承包商安全意识，提升承包商专业技能。五是明确各方安全职责，对承包商、相关方作业人员严格把关。六是加强作业现场安全风险辨识工作，对于风险高的作业制定安全管控方案，严格落实保证作业安全的组织措施、技术措施，统筹安排现场作业。七是加强应急处置能力提升，进行有针对性的应急演练，提高员工的应急处置能力。八是加强员工安全素养，对员工进行基础安全法规常识培训，特别是对承包商管理人员进行《安全生产法》及相关法规的培训，以提升其法律法规意识。

彭阳县古浪山河源工程有限公司“11.27”一般坍塌事故调查组

2023年12月5日