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彭阳县关于切实推进医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案

索引号 640425045/2019-00014 文号 彭政办发〔2017〕179号 生成日期 2017-11-20
公开方式 主动公开 发布机构 彭阳县医疗保障局 责任部门 彭阳县医疗保障局

    按照自治区党委、人民政府《关于推进脱贫富民战略的实施意见》(宁党发〔2017〕33号)、《自治区人民政府办厅关于健康扶贫若干政策的意见》(宁政办发〔2017〕131号)、自治区民政厅等6局联合的《关于切实推进我区医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案》(宁民发〔2017〕89号)要求,为进一步贯彻落《彭阳疗救助办法》(彭政办发〔2017〕111号)和《彭阳县人民政府公室关好农村最低生活保障制度和扶贫开发政策有效衔接工作的通知》(彭政办发〔2017〕43号)精神,进一步做好我县疗救助乡居民大病保险(以下简称大病保险)有效衔接工作,充分发挥两项制度对脱贫攻坚的保障作用,切实维护困难群众基本医疗权益,结合我县实际,制定如下实施方案。

一、总体要求。深入贯彻落实习近平总书记“通过医疗保险和医疗救助脱贫一批”的指示要求,以健全完善医疗保障体系、维护困难群众基本医疗权益为目标,坚持托住底线、统筹衔接、公开公正、高效便捷基本原则,切实加强部门协作,完善政策措施,推进制度衔接,形成工作合力,通过医疗救助与大病保险在政策、对象、服务、监管等方面有效衔接,最大限度减轻困难群众医疗支出负担。

二、重点任务。(一)资助困难群众参加基本医疗保险。各乡镇、各有关部门要全面落实资助困难群众参保政策,确保其纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险范围。按照相关政策规定,对孤儿、特困供养人员、贫困家庭二级以上重度残疾人员、贫困高龄老人、重点优抚对象实行全额资助参保,在每年城乡居民基本医疗保险缴费期结束前由县民政部门向县医疗保险经办机构提供全额资助对象花名册及补助金额,实行批量参保缴费。对城乡低保对象、低收入家庭未成年人、因病致贫、因病返贫的农村建档立卡贫困人员(指县卫计局、扶贫办共同确定的特定人群,以下简称农村因病致贫人员)实行定额资助参保。加强对纳入定额资助范围人员的政策宣传和参保动员工作,提高参保意愿,加大保费征缴力度,可由其先行全额缴纳参保费用,相关部门再将资助资金支付本人社保账户。民政、人社、卫计、扶贫等部门要加强医疗救助对象相关信息资料的共享互通,及时提供资助对象花名册、未参保人员名单等信息资料,做好排查比对,确保人费对应、足额缴纳,及时参保。

(二)拓展重特大疾病医疗救助对象认定范围。各乡镇、各部门要认真贯彻落实《关于推进脱贫富民战略的实施意见》《自治区人民政府办公厅关于推进健康扶贫若干政策的意见》《关于切实推进我区医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的实施方案》和《彭阳县医疗救助 办法》精神,对经基本医疗保险、大病保险扶贫保报销和住院医疗救助后医疗费用支出仍然较大的特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、高龄低收入老年人、低收入家庭重度残疾人、重点优抚对象、农村因病致贫人员、建档立卡贫困人口以及其他特殊困难人员实施重特大疾病医疗救助。县民政部门要会同相关部门综合考虑家庭经济状况以及医疗费用支出、医疗保险支付情况等因素,完善低收入家庭和因病致贫家庭重病患者的认定办法,依托社会救助家庭经济状况核对机制,准确认定救助对象,及时落实救助政策。

(三)提高重特大疾病医疗救助水平。提高特困供养人员和孤儿门诊大病救助、住院救助的报销比例,在年度最高救助限额内,报销比例由原来的90%提高到100%。农村因病致贫人员年度内在医疗机构发生的个人自付合规费用在基本医疗保险、大病保险、商业健康保险、扶贫保、社会救助、疾病应急救助、医疗救助报销后,实行政府兜底保障,确保农村因病致贫人员年度内住院医疗费用实际报销比例不低于90%或当年住院自付费用累计不超过5000元。提高特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、高龄低收入老年人、低收入家庭重度残疾人、重点优抚对象、农村因病致贫人员、建档立卡贫困人口以及其他特殊困难人员的重特大疾病年度最高救助限额,由原来的8万元提高到16万元。救助对象重特大疾病政策范围内单病种住院诊疗费用,对经基本医疗保险、大病保险以及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担的合规费用,再由民政部门按照比例给予救助,其中最低生活保障对象、低收入家庭重度残疾人、高龄低收入老年人、重点优抚对象不低于70%,建档立卡农村低保兜底人员不低于80%,特困供养人员、孤儿100%。罹患重特大疾病的农村因病致贫人员与城乡低保对象享受同等医疗救助政策,救助比例在现行报销政策的基础上,再提高10个百分点。取消建档立卡农村非低保对象救助门槛,不设置起付线,救助比例不低于30%。对其他救助对象按照《彭阳县医疗救助办法》规定给予救助。积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围,原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用,均计入救助基数。

(四)制定大病保险倾斜性支付办法。将城乡居民大病保险人均统筹水平由32元提高至37元,普惠性提高大病保险报销水平5个百分点。将农村因病致贫人员大病保险起付标准由现在的8400-9500元下调至3000 元,在普惠性提高基础上报销水平再提高5个百分点。同时,对患有20个特殊病种的农村因病致贫人员,在上述待遇调整基础上再提高2个百分点报销。按照自治区新出台的《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2017年版),扩大基本医疗保险和大病保险用药范围。

(五)拓展扶贫保大病补充医疗保险。对城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的医疗费用,直接纳入理赔范围,实施零起付线。对参保人群医疗费用中,按现行城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的目录内医疗费用,由“扶贫保大病医疗补充保险”报销补偿70%;需个人负担的目录外医疗费用,由“扶贫保大病医疗补充保险”报销补偿50%,年度报销限额2万元。提高女性特定疾病报销比例,按现行城乡居民基本医保、大病保险补偿后需个人负担的目录内医疗费用,由“扶贫保大病医疗补充保险”报销补偿100%;需个人负担的目录外医疗费用,由“扶贫保大病医疗补充保险”报销补偿50%,每人每个保单年度报销限额为8万元。

(六)实行县域内农村困难群众住院先诊疗后付费。为了进一步给困难群众提供方便快捷医疗服务,解决困难患者住院治疗中遇到的实际困难,按照自治区卫生健康委、人力资源社会保障厅、扶贫办、民政厅4厅局已联合下发《宁夏农村贫困住院患者县域内“先诊疗后付费”工作实施方案》,农村贫困患者在县域内的所有公立医院和乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心就医,实行“先诊疗后付费”服务新模式。各相关部门要进一步完善工作方案,积极探索将服务对象扩大到城乡低保对象、特困人员、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者),全面实行县内定点医疗机构住院先诊疗后付费,依托定点医疗机构服务窗口,优化审核审批流程,加快结算进度,实行“一站式”便民服务,确保困难群众能够及时享受到各项医疗保障服务。

(七)规范医疗费用结算程序。按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。对年度内单次或多次就医,费用均未达到大病保险起付线的,要在基本医疗保险报销后,按次及时结算医疗救助费用。对于单次就医经基本医疗保险报销后费用达到大病起付线的,应即时启动大病保险报销,并按规定对经基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充医疗保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。对于年度内多次就医经基本医疗保险报销后费用累计达到大病保险起付线的,要分别核算大病保险和医疗救助费用报销基数,其中大病保险应以基本医疗保险报销后超出大病保险起付线的费用作为保险基数;原则上,医疗救助以基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充医疗保险支付后的剩余多次累计个人自负合规总费用作为救助基数,对照医疗救助起付线和年度最高救助限额,分类分档核算救助额度,并扣减已按次支付的医疗救助费用。

(八)建设医疗综合保障“一站式”信息平台。加快推进基本医疗保险、大病保险、“扶贫保”大病补充医疗保险、医疗救助“一站式”费用结算信息平台建设,尽快实现资源协调、信息共享、结算同步。自治区医疗救助“一站式”结算平台已在我县定点医疗机构投入运行,将大病保险、医疗救助、“扶贫保”大病补充保险和财政兜底算法等嵌入医保基本医疗保险结算系统,目前,我县的最低生活保障对象、特困供养人员、高龄低收入老年人等的医疗报销,基本实现了在医疗机构“一站式”结清。各相关部门要加强与自治区医保经办机构的联系对接,及时准确提供救助对象信息,争取尽快将我县其他各类医疗救助对象全部纳入“一站式”信息平台结算,救助对象出院时只需支付自负医疗费用。医疗救助资金由民政部门定期与定点医疗机构进行结算。

三、实施步骤。

(一)调查摸底阶段(2017年9 月15日前)。县民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要指导乡镇对特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、高龄低收入老年人、低收入家庭重度残疾人、重点优抚对象、建档立卡贫困人口、农村因病致贫人员以及其他特殊困难人员享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助情况进行一次全面摸底调查,掌握政策落实情况,为做好医疗救助与大病保险有效衔接奠定基础。

(二)制定实施办法 (2017 年10月底前)。县民政、财人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要以提高制度可及性、精准性以及群众满意度为出发点和落脚点,共同研究制订我县医疗救助与大病保险有效衔接的具体实施办法,进一步明确工作任务,细化衔接内容,实化保障措施,明晰操作步骤,确保制度稳健运行和可持续发展。并将实施办法出台后报区、市各相关部门备案。

(三)推进工作落实。各乡镇、各相关部门要依照实施办法,抓好政策落实,加快推进医疗救助与大病保险的有效衔接,有效缓解困难群众因病致贫、因病返贫问题。每年12月底前,对全县医疗救助与大病保险有效衔接情况进行总结,并将工作成效、存在问题、整改措施、亮点工作等及时报送县委、县政府和区、市各相关部门。

四、保障措施。

(一)加强组织领导。各乡镇、各相关部门要切实加强对大病保险与医疗救助有效衔接工作的组织领导,落实管理责任,明确进度安排。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、扶贫等部门要各负其责,加强沟通协调,定期会商交流情况,研究解决存在的问题,协同推进衔接工作。财政部门要做好相关资金保障工作,确保衔接工作顺利开展。

(二)强化运行监管。各相关部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,定期对基本医疗保险、大病保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查,防控不合理医疗行为和费用。对衔接工作中出现的违法违纪问题,要依法依纪严肃追究有关人员责任。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查。商业保险机构承办大病保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。

(三)强化宣传引导。各乡镇、各相关部门要加大政策宣传力度,积极稳妥回应群众关切,以群众满意度作为出发点和落脚点,充分利用报纸、电视等媒体和便民服务窗口、医疗机构、社区(村)公示栏等公众场所,通过发放宣传单、办事流程图、政策咨询、现场办公等形式,组织开展有针对性的政策宣传活动,确保广大群众对政策的知晓度。

             彭阳县人民政府办公室

         2017年11月17日

(此件公开发布)


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