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关于《彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案》政策解读

索引号 640425045/2021-00004 文号 生成日期 2020-04-10
公开方式 主动公开 发布机构 彭阳县医疗保障局 责任部门 彭阳县医疗保障局

政策原文:关于印发《彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知

现将《彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案》政策内容解读如下:

一、深化基本医疗保险支付方式改革的重要意义

深化基本医疗保险支付方式改革,是加强基本医疗保险管理和深化医药卫生体制改革的重要环节,对医疗服务行为和资源配置起到重要的调节和引导作用,能够有效保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

 二、《彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案》(以下简称《实施方案》)起草依据

根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(宁政办发〔2018〕4号)、《自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》(宁党办发〔2019〕48号)、《固原市进一步深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”工作实施方案》(固政办发〔2018〕48号)和《彭阳县县域公立医院综合改革试点实施方案》(彭党办发〔2019〕80号)精神,结合全县医保工作实际,起草制定该《实施方案》。

三、彭阳县基本医疗保险支付方式改革的指导思想是

指导思想是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,按照党中央、国务院和区市县党委和政府关于开展县域公立医院综合改革试点,深化基本医疗保险支付方式改革的各项决策部署,进一步健全完善医保支付和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,支持建立分级诊疗模式和符合我县医疗服务特点的多元复合式医保支付体系,推动医疗卫生机构健康发展,切实保障广大参保人员基本医疗权益,促进医保制度长期可持续发展。

  四、坚持的基本原则

(一)坚持总额预算、以收定支。在总额预算的前提下,坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢基金保障底线。

(二)坚持统筹管理、结余留用。建立医疗健康总院“总额打包、结余留用、合理超支分担”的激励机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促使医疗机构将医保基金从利润向成本控制转变,推动医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。民营医疗机构参照医疗健康总院管理,亦实行总额打包管理机制。

(三)坚持三医联动、协调推进。统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革,注重改革的系统性、整体性、协调性,发挥部门合力,实现政策叠加效应。

五、主要目标

通过改革医保支付方式,逐步建立与基本医疗保险制度发展和医保基金运行情况相适应的医疗保险支付制度。2020年起,以紧密型医疗健康总院为重点,全面推行“总额打包付费”控制下的以按病种和病种分值付费为主,按项目、按人头、按床日等多种付费方式相结合的多元复合式医保支付方式,促使按项目付费占比明显下降,医疗费用总量增幅和门诊次均费用、住院人均费用增幅逐步降低,参保人员看病就医的获得感、幸福感有效提升。

六、彭阳县基本医疗保险支付方式改革的主要内容

本次医保支付方式改革适用于全县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的支付方式改革。主要内容有加强和规范医保基金预算管理、实行医保总额打包付费管理、建立切合实际的医保付费体系、强化医保对医疗行为监管、健全协议医药机构考核机制和协同推进医药卫生体制改革。

一是实行医保总额打包付费管理。配合县域公立医院综合改革,针对新组建的紧密型医疗健康总院,综合考虑县域参保人数、市级下达的统筹医保基金总额、支出总额、就诊人次和就诊总费用等有关数据,做好打包付费总额基础测算工作。建立预拨付机制,医保经办机构采取“总额预算、按季预拨、年终结算”的方式,将根据医疗健康总院内部各医疗机构近三年度医保支付总额平均值的加权平均数,科学测算出的当年县乡医保基金总额,统一打包预付给医疗健康总院独立账户(包括住院医疗费、门诊统筹费和家庭医生签约服务费),由医疗健康总院合理调配使用,年终按照考核结果进行清算。医疗健康总院医保拨付总额包含参保人员在县内公立医疗机构发生的医保费用,不包含县域外异地就医医保费用。参保人员发生的异地就医费用由市医保经办机构按照国家和区市异地就医直接结算政策规定进行结算。医保部门监督医疗健康总院建立总院内部基金分配方案和内部医保基金控制指标相互调剂使用机制,督促其合理诊疗,提高医保基金使用绩效。按照“总额管理、结余留用”的原则,医疗健康总院按规定完成医疗服务量等各项管理指标后的结余部分医保基金,由医疗健康总院根据业务发展需要合理使用。大额补充医疗费、公务员医疗补助、门诊大病费、城乡居民健康体检费等根据全市医保基金统筹管理规定执行。县内民营医疗机构,将参照紧密型医疗健康总院管理机制,实行总额控制,按月预拨,年终结算。

二是推行按病种和按病种分值付费。认真落实单病种付费政策,按照固原市医保总额控制下按病种分值付费实施计划,做好按病种分值收费、付费政策衔接和执行。加快制定与全区医疗服务项目相统一的医疗服务项目规范,按照国家统一疾病分类编码(ICD-10)、手术与操作编码(ICD-9)逐步统一我县编码系统,明确病历及病案首页书写规范,完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。依据区市统一的基准病种和病种分值,以及定点医疗机构等级系数和报销比例等控制指标,做好按病种分值结算,加强定点医疗机构住院费用的管理。将符合行业规范的日间手术适时纳入医疗保险支付范围,并执行区市统一的收费价格和支付办法。

七、基金结算方式

医保基金结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,结算采用“总额预算、按月(季)预拨、年终结算”的方式。一是建立调节金机制。医保经办机构年初制定当年基金收支预算,以基金预算收入总量为基数,提取5%10%左右调节金主要用于平衡年终结算出现的合理超支部分。二是建立分类结算机制。在总额控制的前提下,根据不同支付方式,采取分类结算机制。县外未联网医疗机构和区外医疗机构发生的医疗费用由经办机构负责按时结算;县内民营医疗机构结算采用“按月预拨、年终结算”的方式;县内卫生健康总院采用“按季预拨、年终结算、结余留用”的方式。三是建立合理超支补偿机制。对医疗机构(含医疗健康总院和民营医疗机构)内部开展新业务、新技术发生的超支费用,以及医保基金本身的缺口原因(即当年打包给医疗机构的医保基金总额低于近三年医保实际支出额平均数)造成的当年打包给医疗机构费用出现的超总额控制指标支出部分,根据医疗机构完成的医保服务量和服务指标及考核情况、协议约定,结合医保基金实际收支情况,由医保基金给予适当补偿。因其他原因造成医保基金超支的,医保部门不再进行调剂,由医疗机构承担。四是建立逐步过渡机制。为保证结算方式平稳衔接,总院内部结算采用逐步过渡方式,在总院内部医保结算方案和系统未单独建立之前,暂依托医保经办机构的信息系统上传数据,由医保经办机构将结算数据反馈至总院医保管理部门进行总院内部分配。待总院内部医保结算方案和系统建成后,总院内部医保基金结算全部由总院负责。

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