各乡镇人民政府，县直相关部门、单位，定点医疗机构：

现将《彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

                彭阳县人民政府办公室

                2020年4月8日

（此件公开发布）

彭阳县基本医疗保险支付方式改革实施方案

深化基本医疗保险支付方式改革，是加强基本医疗保险管理和深化医药卫生体制改革的重要环节，对医疗服务行为和资源配置起到重要的调节和引导作用。为充分发挥基本医疗保险在县域公立医院综合改革中的基础性作用，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《自治区人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（宁政办发〔2018〕4号）、《自治区党委办公厅 人民政府办公厅关于开展县域公立医院综合改革试点的指导意见》（宁党办发〔2019〕48号）、《固原市进一步深化基本医疗保险支付方式改革推进“三医联动”工作实施方案》（固政办发〔2018〕48号）和《彭阳县县域公立医院综合改革试点实施方案》（彭党办发〔2019〕80号）精神，结合我县医保工作实际，制定本方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照党中央、国务院和区市县党委、政府关于开展县域公立医院综合改革试点，深化基本医疗保险支付方式改革的各项决策部署，进一步健全完善医保支付和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和符合我县医疗服务特点的多元复合式医保支付体系，推动医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益，促进医保制度长期可持续发展。

（二）基本原则

总额预算、以收定支。在总额预算的前提下，坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢基金保障底线。

统筹管理、结余留用。建立医疗健康总院“总额打包、结余留用、合理超支分担”的激励机制，提高医疗机构自我管理的积极性，促使医疗机构将医保基金从利润向成本控制转变，推动医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。民营医疗机构参照医疗健康总院管理，亦实行总额打包管理机制。

三医联动、协调推进。统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，发挥部门合力，实现政策叠加效应。

（三）主要目标

通过改革医保支付方式，逐步建立与基本医疗保险制度发展和医保基金运行情况相适应的医疗保险支付制度。2020年起，以紧密型医疗健康总院为重点，全面推行“总额打包付费”控制下的以按病种和病种分值（DRGs）付费为主，按项目、按人头、按床日等多种付费方式相结合的多元复合式医保支付方式，促使按项目付费占比明显下降，医疗费用总量增幅和门诊次均费用、住院人均费用增幅逐步降低，参保人员看病就医的获得感、幸福感有效提升。

二、主要内容

本次医保支付方式改革适用于全县城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的支付方式改革。

（一）加强和规范医保基金预算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。结合医保基金预算管理，完善总额控制办法并向社会公开，提高总额控制指标的科学性、合理性。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制。严格规范执行基本医保责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。医疗保险经办机构定期分析医保基金运行情况，加强医保基金风险管控。

（二）实行医保总额打包付费管理。紧密型医疗健康总院，综合考虑县域参保人数、市级下达的统筹医保基金总额、支出总额、就诊人次和就诊总费用等有关数据，做好打包付费总额基础测算工作。建立预拨付机制，医保经办机构采取“总额预算、按季预拨、年终结算”的方式，将根据医疗健康总院内部各医疗机构近三年度医保支付总额平均值的加权平均数科学测算出的当年县乡医保基金总额统一打包预付给医疗健康总院独立账户（包括住院医疗费、门诊统筹费和家庭医生签约服务费），由医疗健康总院合理调配使用，年终按照考核结果进行清算。医疗健康总院医保拨付总额包含参保人员在县内公立医疗机构发生的医保费用，不包含县域外异地就医医保费用。参保人员发生的异地就医费用由市医保经办机构按照国家和区市异地就医直接结算政策规定进行结算。医保部门监督医疗健康总院建立总院内部基金分配方案和内部医保基金控制指标相互调剂使用机制，督促其合理诊疗，提高医保基金使用绩效。按照“总额管理、结余留用”的原则，医疗健康总院按规定完成医疗服务量等各项管理指标后的结余部分医保基金，由医疗健康总院根据业务发展需要合理使用。大额补充医疗费、公务员医疗补助、门诊大病费、城乡居民健康体检费等根据全市医保基金统筹管理规定执行。县内民营医疗机构，将参照紧密型医疗健康总院管理机制，实行总额控制，按月预拨，年终结算。

（三）建立切合实际的医保付费体系。

1、实行多元复合式医保支付方式。发挥医保支付方式在利益调节、资源配置、成本控制和激励创新等方面的政策引导作用，持续深化医保支付方式改革，建立普遍适应不同人群、不同疾病和服务特点的多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革，细化考核指标，提升精细化管理水平。对住院医疗服务，进一步完善总额控制下的按病种、按人头、按床日等付费制度，主要推行按病种和病种分值付费，精神类疾病和医疗康复等长期慢性病住院医疗服务可按床日付费，肾透析患者可自愿选择按住院或门诊包干付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合。对不宜打包付费的复杂病历和门诊费用，可按项目付费。对门诊医疗服务，普遍实行总额控制下的按项目或按人头包干预付制，探索将门诊大病医保付费与慢性病规范治疗相结合，进一步控制门诊大病医疗费用的不合理增长。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励协议医疗机构提供适宜的中医药服务。

2、推行按病种和按病种分值（DRGs）付费。认真落实单病种付费政策，按照固原市医保总额控制下按病种分值（DRGs）付费实施计划，做好按病种分值收费、付费政策衔接和执行。加快制定与全区医疗服务项目相统一的医疗服务项目规范，按照国家统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码（ICD-9）逐步统一我县编码系统，明确病历及病案首页书写规范，完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。依据区市统一的基准病种和病种分值，以及定点医疗机构等级系数和报销比例等控制指标，做好按病种分值结算，加强定点医疗机构住院费用的管理。将符合行业规范的日间手术适时纳入医疗保险支付范围，并执行区市统一的收费价格和支付办法。

3、探索完善按人头和按床日付费等支付方式。支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，落实好基本医疗签约服务，引导参保人员优先到基层首诊。依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，进一步探索和完善门诊统筹医疗费用按人头包干预付制，明确按人头付费基本医疗服务范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费按规定支付，促进基层医疗卫生机构提供优质医疗服务。巩固城乡居民住院分娩、肾透析门诊大病等医疗费用按人头付费及精神疾病按床日付费成效。加强对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病的平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估。

（四）强化医保对医疗行为监管。探索实行医保智能监控和引入“第三方”监管等机制，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。持续巩固医保医师诚信管理成果，医保监管延伸到医务人员和医疗服务行为，监管考核结果定期向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。建立基本医疗保险管理约谈制度，对出现违反或偏离医保政策规定的苗头性、倾向性问题进行及时提醒和督导整改，进一步引导医疗机构加强内部管理，规范医疗行为，控制医疗费用不合理上涨，切实减轻参保患者就医负担，确保有限的医疗保险基金发挥最大的社会效益。

（五）健全协议医药机构考核机制

1、完善考核评价体系。根据紧密型医疗健康总院和各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，加强对落实医保付费方式改革相关政策的考核，将考核结果与医保基金支付挂钩。通过考核公众满意度、费用控制，落实分级诊疗、实施双向转诊及医院内部管理等，促进公立医院体现公益性并落实社会责任，促进民营医院提升服务效率和突出特色办医；通过考核医疗服务质量和安全、医疗服务便捷和技术适宜性等，促进医院加强医疗质量管理并持续改进服务质量；通过考核人力效率、床位效率、成本效率、预算管理、财务风险管控、医疗收入结构、支出结构和行风建设等，促进医院注重提升效率，推进精细化、规范化管理，构建合理治疗、有序就医的新秩序。

2、加强协议管理。完善医保服务协议管理体系，严格协议管理手段，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。在区市统一医保协议医疗机构服务协议文本框架下，结合我县实际，分别制定适用于紧密型医疗健康总院和民营医疗机构的基本医疗保险协议管理文本，进一步明确考核细则和考核指标，重点突出以下考核指标：1.医保实际住院报销比例；2.住院自费项目费用占比；3.次均住院费用增长率；4.转诊转院率；5.住院总费用增长率；6.平均住院率；7.门诊统筹总费用增长率；8.门诊统筹次均费用增长率；9.门诊统筹人次增长率；10.参保群众满意度。每年对上述指标进行量化考核，考核结果与总院年终清算相挂钩。

（六）协同推进医药卫生体制改革。建立县域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。加强医疗机构信息公开，建立医疗机构效率和费用信息定期公开公示机制，运用信息系统采集数据，将医疗费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬，推动医务人员规范多点执业。

三、结算方式

医保基金结算坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结算采用“总额预算、按月（季）预拨、年终结算”的方式。

（一）建立调节金机制。医保经办机构年初制定当年基金收支预算，以基金预算收入总量为基数，提取5%－10%左右调节金主要用于平衡年终结算出现的合理超支部分。

（二）建立分类结算机制。在总额控制的前提下，根据不同支付方式，采取分类结算机制。县外未联网医疗机构和区外医疗机构发生的医疗费用由经办机构负责按时结算；县内民营医疗机构结算采用“按月预拨、年终结算”的方式；县内卫生健康总院采用“按季预拨、年终结算、结余留用”的方式。

（三）建立合理超支补偿机制。对医疗机构（含医疗健康总院和民营医疗机构）内部开展新业务、新技术发生的超支费用，以及医保基金本身的缺口原因（即当年打包给医疗机构的医保基金总额低于近三年医保实际支出额平均数）造成的当年打包给医疗机构费用出现的超总额控制指标支出部分，根据医疗机构完成的医保服务量和服务指标及考核情况、协议约定，结合医保基金实际收支情况，由医保基金给予适当补偿。因其他原因造成医保基金超支的，医保部门不再进行调剂，由医疗机构承担。

（四）建立逐步过渡机制。为保证结算方式平稳衔接，总院内部结算采用逐步过渡方式，在总院内部医保结算方案和系统未单独建立之前，暂依托医保经办机构的信息系统上传数据，由医保经办机构将结算数据反馈至总院医保管理部门进行总院内部分配。待总院内部医保结算方案和系统建成后，总院内部医保基金结算全部由总院负责。

四、组织保障

（一）加强部门协作。医保部门要牵头推进医疗保险支付方式改革，加强医保基金预算管理，合理规范调整待遇政策，严格落实国家、自治区相关医保支付制度改革政策，建立医药服务价格动态调整机制，完善以市场为主导的社会医药服务价格形成机制；卫生健康部门要率先推进县域综合医改试点工作，完成卫生健康总院运行机制建设，完善组织和制度保障，建立总院内部网络信息系统，确保医疗保险支付方式改革和县域综合医改工作顺利衔接；发改、财政、人社等部门要加强协作，同步推进县域综合医疗试点改革。

（二）加强效果评估。各相关部门要根据各自职能开展改革效果评估，充分发挥精算和统计分析在医保基金管理中作用，加强对医保支付方式改革的运行分析、风险调控和监测预警，科学分析基金运行情况，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估及时发现运行中存在的问题，找准原因，提出改进措施，有效规避基金风险，确保医保支付政策实施的连续性和稳定性。

（三）加强宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，各有关部门要根据各自承担的职责，加强政策解读和宣传，正确引导舆论，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持，促进协议医疗机构规范医疗行为，引导群众到基层就诊，发挥医保基金的最大效率。