各乡镇、相关部门（单位）、中国人寿彭阳支公司：

《彭阳县2023年“乡村振兴健康保”项目实施方案》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真抓好落实。

彭阳县人民政府办公室   

2023年6月6日      

（此件公开发布）

彭阳县2023年“乡村振兴健康保”项目实施方案

为贯彻落实《关于金融支持巩固拓展脱贫攻坚成果全面推进乡村振兴的意见》（银发〔2021〕171号）和自治区乡村振兴局《关于做好防返贫监测帮扶、就业扶贫车间、金融帮扶、乡村振兴健康保等近期重点工作的通知》（宁乡振发〔2023〕53号）精神，进一步拓展脱贫攻坚成果，提升保险服务乡村振兴质效，结合我县实际情况，特制定本方案。

一、保险项目

在2022年“乡村振兴健康保”的基础上，保留意外伤害保险，取消大病补充医疗保险。

二、保险内容

意外伤害保险保障因意外伤害导致的身故、伤残，每人年度限额65000元。

保险的保障时间：2023年4月25日至2024年4月24日

三、保险对象及缴费标准

2023年“乡村振兴健康保”项目的实施对象为彭阳县已脱贫人口和监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户，不含2023年4月25日之前标注的脱贫不享受政策户和消除风险的监测对象），其他农村居民可自愿参保，参保后享受同等保障政策。保险费为45元/人，其中：脱贫人口和监测对象个人自费15元/人，县级财政补助30元/人。其它农村居民45元/人。

四、资金保障

彭阳县2023年“乡村振兴健康保”由个人自筹和财政补助两块构成。现有脱贫户、监测户约55000人，共需资金2475000元，其中个人自筹825000元、财政补贴1650000元。最终以购买“乡村振兴健康保”时防返贫监测信息系统人数为准。财政补贴资金使用年初健康保项目部门预算资金支付，农户自筹资金由保险公司牵头，乡村两级配合收缴。

五、工作要求

（一）加强组织领导，明确部门单位工作责任。为将“乡村振兴健康保”这项民生工作落到实处，切实提高脱贫人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口防控风险能力，县人民政府成立以政府分管领导任组长、乡村振兴局局长任副组长，财政局、审计局、乡镇分管领导和保险公司负责人为成员的工作领导小组。领导小组办公室设在乡村振兴局，分管领导任办公室主任。根据宁夏回族自治区乡村振兴局文件《关于做好防返贫监测帮扶、就业帮扶车间、金融帮扶、乡村振兴健康保等近期重点工作的通知》（宁乡振发〔2023〕53号）精神，领导小组办公室具体负责“乡村振兴健康保”项目实施方案制定、选择保险机构、签订保险服务协议、资金统筹、项目检查验收、资金拨付和专项审计等工作；财政局负责资金安排、监督检查工作；审计局负责一个保险周期“乡村振兴健康保”的监督审计工作；各乡（镇）全力配合保险机构做好宣传动员、公告公示、农户自筹资金收缴、检查验收等工作；保险机构具体负责“乡村振兴健康保”业务，逐村逐户做好参保项目落实工作。

（二）加大宣传力度，提高群众主动参保意识。充分发挥乡村干部、驻村工作队、帮扶责任人作用，并借助保险机构承保、理赔的有利时机，采取印发宣传册、典型理赔案例讲解等多种方式，加大政策宣传力度，逐步提高已脱贫人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口参与“乡村振兴健康保”的主动性和积极性，做到应保尽保。倡导农户自愿自费参加补充医疗保险（25元/人）（附件2），实行一站式结算，提高自身抵御风险能力。

（三）加强项目管理，充分发挥资金效益。认真落实项目公示公告制度，切实加强“乡村振兴健康保”工作各个环节监管，充分发挥资金效益。一是落实公示制度。保险机构逐村逐户落实保险任务，强化乡村两级公示制度的落实；二是严把验收关口。各保险机构“乡村振兴健康保”项目实施结束后，先申请乡镇进行验收。乡镇抽调包村干部、驻村工作队逐村逐户进行验收，出具验收报告。乡镇自验合格后由保险机构汇总报“乡村振兴健康保”工作领导小组办公室，申请县级验收。领导小组办公室成立项目验收组，随机进行抽验，每个乡镇抽10%的行政村和5%参保对象，验收合格后拨付项目补助资金。

（四）简化理赔程序，全面提升服务质量。“乡村振兴健康保”承保公司要全面优化理赔程序，对家庭意外伤害保险和大病补充医疗保险报案，开启理赔“绿色通道”，简易案件原则上5个工作日内结案。

附件1：伤残等级与保险金给付比例关系表

附件2：补充医疗保险

附件1

伤残等级与保险金给付比例关系表

附件2

补充医疗保险

一、保险责任、保险金额及保险费

二、保险责任

1.目录内医疗费用报销：保障因疾病住院医疗实际发生并支付的属于基本医保报销范围内的医疗费用，在经基本医保、城乡居民大病保险报销后，仍需由个人承担的基本医保目录内的剩余费用，直接乘以该费用达到对应给付比例给付保险金，累计给付限额30000元。约定给付比例为基本医保目录内剩余费用达到0-2万元（含）的本次按20%比例给付、达到2-4万元（含）的本次按30%比例给付、达到4万之上的本次按40%比例给付，非分级累进给付。城乡居民大病保险未报销的乙方不予承担费用赔付。承担被保险人保险合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。等待期0天。

2.目录外全自费费用报销：保障因疾病住院医疗经基本医保、城乡居民大病保险报销后，仍需由个人承担的属于基本医保目录外的全自费费用，按照给付比例乘以（全自费费用减去免赔额后的部分）给付保险金，免赔额3000元，约定给付比例为20%，累计给付限额30000元。城乡居民大病保险未报销的乙方不予承担费用赔付。承担被保险人保险合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾的治疗。等待期0天。

3.意外伤害医疗费用报销：保障因意外伤害导致诊疗所实际支付的属于基本医保报销范围内的医疗费用，在扣除基本医保、城乡居民大病保险报销及本保险责任约定的免赔额后，对其余额按约定给付比例给付保险金。已参加基本医保的被保险人，免赔额为0元，给付比例90％；未参加基本医保的被保险人，免赔额为100元，给付比例为80％。累计给付限额3000元

三、承保规则

补充医疗保险采用清单团单形式承保，投保人统一为县乡村振兴局，录入清单时按照实际缴纳人数均一保费、保额。

四、保险对象及缴费标准

承保范围为同期全县脱贫人口及监测对象，保险费每人25元，保险费用原则上由个人自筹，县级财政不予补助。其他居民可自愿参保，承保后享受同等保险保障政策，承保期间为保单生效之日起一年。